Ostra zatorowość płucna

Ostra zatorowość płucna stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i jest konsekwencją przemieszczenia się materiału zatorowego — najczęściej skrzepliny pochodzącej z układu żylnego kończyn dolnych — do łożyska tętnicy płucnej. W przeważającej liczbie przypadków źródłem zatoru jest zakrzepica żył głębokich podudzi bądź ud, rzadziej żył miednicy mniejszej. Oderwany fragment skrzepliny, przemieszczając się przez żyłę główną dolną oraz prawy przedsionek i prawą komorę serca, ulega zaklinowaniu w pniu tętnicy płucnej lub jej rozgałęzieniach segmentarnych i subsegmentarnych.

Nagłe zamknięcie światła naczynia prowadzi do gwałtownego wzrostu oporu w krążeniu płucnym, czego następstwem jest przeciążenie ciśnieniowe prawej komory serca. Rozwija się ostra niewydolność prawokomorowa, objawiająca się poszerzeniem jam serca, hipokinezą ściany wolnej oraz wtórnym zmniejszeniem rzutu serca. W konsekwencji dochodzi do hipoksemii, wynikającej zarówno z zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji, jak i z przecieku wewnątrzpłucnego.

W obrazie klinicznym dominują nagła duszność, tachypnoe, przyspieszenie czynności serca oraz kłujący, opłucnowy ból w klatce piersiowej, nasilający się przy głębokim wdechu. U części chorych obserwuje się krwioplucie, sinicę obwodową, a w przypadkach masywnej zatorowości — hipotensję tętniczą prowadzącą do wstrząsu obturacyjnego. Charakterystyczne bywa również zasłabnięcie bądź krótkotrwała utrata przytomności, wynikająca z nagłego spadku perfuzji mózgowej.

W diagnostyce laboratoryjnej stwierdza się podwyższone stężenie D-dimerów, będących produktem degradacji usieciowanej fibryny. W badaniach obrazowych, zwłaszcza w tomografii komputerowej angiograficznej tętnic płucnych, uwidacznia się ubytek wypełnienia kontrastowego w świetle naczynia. Badanie echokardiograficzne może wykazać cechy przeciążenia prawej komory, w tym paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej.

Nieleczona zatorowość płucna może prowadzić do zawału płuca, w którego przebiegu dochodzi do martwicy krwotocznej miąższu płucnego. Histopatologicznie obserwuje się obszary przekrwienia, wysięku włóknikowego oraz nacieków neutrofilowych. W przewlekłej perspektywie powtarzające się epizody zatorowe mogą skutkować rozwojem przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego.

Postępowanie terapeutyczne obejmuje natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego heparyną niefrakcjonowaną bądź heparyną drobnocząsteczkową, a w przypadkach wysokiego ryzyka — trombolizę ogólnoustrojową z zastosowaniem rekombinowanego aktywatora plazminogenu. W wybranych sytuacjach klinicznych rozważa się embolektomię chirurgiczną albo przezskórną trombektomię mechaniczną. Pomimo postępów medycyny śmiertelność w masywnej zatorowości płucnej pozostaje istotnie wysoka.