Część 3 — Tekst: Przewlekły ból kręgosłupa u 33-letniej nauczycielki

Przewlekły ból kręgosłupa u 33-letniej nauczycielki

33-letnia nauczycielka matematyki zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu dolegliwości, które opisywała jako „ból głęboko w pośladku”. Ból pojawił się około miesiąc wcześniej, nagle, podczas rekreacyjnej aktywności fizycznej i nie zmniejszył się do tej pory. Z rozszerzonego wywiadu wynikało, że od około 3–4 miesięcy u kobiety występował także ból kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowo-krzyżowym (LS). Pacjentka odczuwała ból również w nocy: wybudzał ją ze snu i zmuszał do kilkukrotnego wstawania z łóżka, aby pochodzić – co przynosiło ulgę. Dla złagodzenia dolegliwości kobieta stosowała paracetamol. Nie przyniosło to poprawy, lecz zauważyła, że na jej stan dobrze wpływa „rozruszanie się”, szczególnie rano. Negowała obecność niepokojących objawów ogólnych, jak poty nocne, gorączka, dreszcze, utrata masy ciała. Zaprzeczyła również, aby dolegliwości poprzedzone były urazem, zapaleniem stawów (kiedykolwiek), biegunką lub zakażeniem dróg moczowych. Zapytana o inne choroby, przypomniała sobie o epizodzie „bolesnego czerwonego oka” przed kilku laty, które było długo leczone kroplami do oczu – nie posiadała jednak dokumentacji medycznej tego leczenia. W wywiadzie rodzinnym wymieniła ojca, który choruje na wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• Ruchomość we wszystkich odcinkach kręgosłupa była zachowana, nie występowała bolesność ruchowa kręgosłupa, odcinek LS był tkliwy podczas palpacji.

• Objaw Schobera – 5,5 cm, Otta – 3 cm, Patricka – dodatni obustronnie, Laseque’a (Laseka)– ujemny, rozszerzalność klatki piersiowej – 3 cm.

• W stawach obwodowych nie stwierdzono bolesności uciskowej lub ograniczenia ruchomości; testy rotacji w stawach biodrowych były prawidłowe, pacjentka była w stanie zrobić niemal pełny skłon (odległość palce–podłoga wynosiła 3 cm).

• Temperatura 36,6°C, ciśnienie tętnicze 110/80 mm Hg, tętno 70/min.

• Skóra bez zmian patologicznych.

Lekarz zalecił wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) odcinka piersiowego i LS kręgosłupa, stosowanie naproksenu 250–500 mg 2 ×/d i ustalił termin wizyty kontrolnej po otrzymaniu przez pacjentkę wyników badań.

Podczas następnej wizyty (po ok. tygodniu) pacjentka zgłosiła istotną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych. Wprawdzie w obawie przed działaniami niepożądanymi lek stosowała w najmniejszej dawce jedynie wieczorem – mimo to stwierdziła znaczną poprawę – lek pozwalał jej przespać całą noc, a w ciągu dnia, będąc w ruchu, czuła się dość dobrze. W wykonanym RTG kręgosłupa w odcinku piersiowym opisano skoliozę lewostronną oraz stan po przebyciu choroby Scheuermanna, a w odcinku LS – spłycenie lordozy.

Komentarz

Ból kręgosłupa w odcinku LS jest bardzo częstym powodem zgłaszania się pacjentów do lekarza rodzinnego. W zdecydowanej większości przypadków ostry ból krzyża ma charakter samoograniczający się, a u wielu pacjentów – niezależnie od przyjętego postępowania – ból ten zdecydowanie się zmniejsza w ciągu 4–6 tygodni. Stwierdzono również, że w tej grupie chorych diagnostyka obrazowa nie poprawia wyników leczenia i dlatego nie jest rutynowo zalecana. W związku z tym rozsądnym podejściem w przypadku pacjentów z ostrym, nieswoistym bólem krzyża bez objawów alarmowych jest nauka zachowań prozdrowotnych i leczenie zachowawcze oraz ponowna ocena pacjenta, jeśli po upływie tego okresu nie nastąpiła poprawa. Wskazaniem do poszerzenia diagnostyki jest natomiast podejrzenie ciężkich lub postępujących zaburzeń neurologicznych bądź podejrzenie na podstawie wywiadu i badania poważnej choroby. Jedynie u około 5% pacjentów z bólem krzyża stwierdza się przyczynę dolegliwości, tj.: złamanie kompresyjne trzonu kręgu (4%), nowotwór (ok. 0,7% przypadków), zakażenie w obrębie struktur kręgosłupa (0,01%), spondyloartropatię (SpA), tętniaka aorty, guza trzustki, kamicę nerkową, odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne. Identyfikacja tej grupy pacjentów spośród bardzo dużej grupy osób z niespecyficznymi dolegliwościami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego stanowi największe wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności, w tym lekarzy rodzinnych.

Punktem wyjścia do oceny pacjenta z bólem okolicy LS jest starannie zebrany wywiad uzupełniony badaniem przedmiotowym. Podczas tej wstępnej oceny ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na obecność objawów alarmowych, gdyż mogą one świadczyć o poważnej chorobie, a ich występowanie może istotnie zmieniać rokowanie oraz dalsze postępowanie diagnostyczno-lecznicze

Niestety taki sposób oceny ryzyka jest dość ogólny, ponieważ w podstawowej opiece zdrowotnej u większości pacjentów z bólem krzyża stwierdza się obecność co najmniej jednego objawu alarmowego, mimo braku poważnej choroby będącej przyczyną dolegliwości. Obecnie przyjmuje się zatem, że występowanie jednego objawu alarmowego wskazuje na większe ryzyko poważnej choroby, co może wymagać dalszej diagnostyki, natomiast w przypadku stwierdzenia kilku objawów alarmowych przeprowadzenie dalszej diagnostyki uznaje się za konieczne. Niestety nadal brak jest danych naukowych, które pozwoliłyby na ustalenie lepszej strategii postępowania. Dodatkowo w wywiadzie istotne są dane dotyczące zaburzeń neurologicznych oraz pytania weryfikujące możliwość występowania poważnych patologii w obrębie jamy brzusznej i miednicy mogących wywoływać ból rzutowany w okolicy dolnego odcinka kręgosłupa.

U opisywanej pacjentki stwierdzono przewlekły ból kręgosłupa oraz występowanie kilku objawów alarmowych i oceniono, że chora wymaga poszerzenia diagnostyki.

Lekarz ocenił, że wskazana jest dalsza diagnostyka, a z uwagi na cechy wskazujące na charakter zapalny bólu oraz dane z wywiadu (m.in. wiek pacjentki, epizod „czerwonego oka”, wywiad rodzinny) należy uwzględnić w różnicowaniu SpA seronegatywne. Zalecił utrzymanie leczenia naproksenem – ale 2 razy dziennie, a optymalnie – w przypadku dobrej tolerancji – zwiększenie dawkowania do 2 razy 500 mg. Zlecił chorej wykonanie badań laboratoryjnych (morfologii krwi obwodowej, OB, aktywności aminotransferaz, stężenia kreatyniny, białka C-reaktywnego [CRP], badania ogólnego moczu) oraz RTG stawów krzyżowo-biodrowych (SKB).

Po tygodniu, podczas kolejnej wizyty pacjentka zgłosiła, że od około 3 dni z powodu nasilenia bólu pleców zwiększyła dawkę naproksenu do 1000 mg/d, co przyniosło dużą ulgę. Wyniki badań były w normie, z wyjątkiem stężenia CRP (6 mg/l [przy normie do 5 mg/l]). W RTG opisano podejrzenie dyskretnej podchrzęstnej sklerotyzacji w SKB prawym, z adnotacją radiologa, że opis jest orientacyjny z uwagi na brak dobrego przygotowania pacjentki.

Pacjentka zgłosiła się na pierwszą wizytę do reumatologa. Od około 2 miesięcy stosowała naproksen w dawce 1000 mg/d. Zauważyła, że gdy zmniejsza dawkę leku, „ból w pośladku” jest intensywniejszy i ponownie odczuwa ból pleców w nocy. Pyta, jak długo może bezpiecznie stosować ten lek.

Komentarz

Przewlekły charakter dolegliwości w obrębie „pośladka prawego”, utrzymujący się pomimo zastosowania NSLPZ w maksymalnej dawce, jak również niejednoznaczny wynik badania RTG SKB u pacjentki w wieku rozrodczym stanowi wskazanie do wykonania MR SKB. U opisywanej chorej MR ujawniło obustronne zapalenie SKB, zmiany były bardziej nasilone po stronie prawej. Wynik badania potwierdził podejrzenie SpA postaci osiowej nieradiograficznej. W tej sytuacji nie było konieczności oznaczania HLA-B27, gdyż wynik nie zmieniłby dalszego sposobu postępowania ani wyników leczenia. Należy jednak zaznaczyć, że choroby z kręgu SpA łączy obecność tego antygenu. Jest to najważniejszy genetyczny czynnik ryzyka rozwoju chorób z tej grupy. W populacji z rozpoznaniem ZZSK występuje u 80–95% osób, podczas gdy w populacji ogólnej jedynie u 5–10%. Pacjentka mogła odziedziczyć ten antygen od ojca (z rozpoznaniem colitis ulcerosa), a pod wpływem nieznanych nadal czynników środowiskowych rozwinęło się u niej SpA i – co istotne – tę skłonność genetyczną może przekazać swoim dzieciom.

W postępowaniu u osób ze SpA istotne jest zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Zaleca się indywidualizację terapii, w zależności od objawów, bólu zapalnego, jak i podczas wdrażania skutecznego leczenia bólu, kontynuacji terapii zaleconych w poradniach reumatologicznych, obserwacji i leczenia możliwych powikłań oraz prewencji chorób zakaźnych (co obejmuje również szczepienia), które mogą prowadzić do zaostrzeń choroby. Dostępność lekarza rodzinnego oraz jego doświadczenie w większości przypadków determinują los chorych ze SpA, aktywności procesu zapalnego, progresji choroby, stopnia niepełnosprawności i możliwości współpracy z pacjentem.

W leczeniu niefarmakologicznym największe znaczenie ma rehabilitacja, która na każdym etapie choroby jest podstawą leczenia. Pacjenci powinni być kierowani do fizjoterapeutów w celu opracowania codziennego programu ćwiczeń, pozwalającego zmniejszyć ból i sztywność stawów, poprawić postawę ciała i ruchomość w stawach kręgosłupa. Lekami pierwszego wyboru u chorych z rozpoznaniem SpA osiowej są NSLPZ. W przypadku utrzymującego się bólu i sztywności zapalnej* należy kontynuować ich stosowanie w sposób ciągły, w maksymalnej dawce dobowej lub największej tolerowanej przez pacjenta w skojarzeniu z lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej. W przypadku nieskuteczności jednego preparatu NSLPZ należy zamienić go na inny. Leki z grupy NSLPZ można bezpiecznie stosować po wykluczeniu zakażenia lub eradykacji H. pylorii. Ważne, aby zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane NSLPZ, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego. W przypadku braku skuteczności takiego leczenia należy rozważyć możliwość zastosowania leczenia biologicznego – inhibitorami czynnika martwicy nowotworów α lub inhibitorami interleukiny 17 – w ramach programu lekowego NFZ. Dodatkowo w przypadku lokalnego zajęcia SKB można rozważyć artrocentezę (nakłucie jamy stawowej) z podaniem glikokortykosteroidów w połączeniu z lekami do znieczulenia miejscowego.

W chorobie stabilnej preferuje się stosowanie leków „na żądanie”. Leki przeciwbólowe bez komponenty przeciwzapalnej, tj. paracetamol lub słabe leki opioidowe (np. tramadol), stosuje się, gdy NSLPZ są przeciwwskazane, nieskuteczne lub źle tolerowane, choć brak jest badań oceniających ich skuteczność u osób z postacią osiową SpA. Z uwagi na przewlekły charakter choroby i jej potencjalny przebieg z okresami remisji nawet spontanicznych oraz trudnych do przewidzenia zaostrzeń, pacjenci z rozpoznaniem SpA powinni pozostawać pod opieką reumatologów oraz fizjoterapeutów we współpracy z lekarzami rodzinnymi.

Rola lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentem z rozpoznaniem SpA, szczególnie postaci osiowej, jest nie do przecenienia zarówno na etapie wczesnej diagnostyki gdyż dają szansę na wczesne rozpoznanie, skuteczne leczenie oraz zapobieżenie niepełnosprawności.