Część 3 — Tekst: Hiperglikemia w ciąży rozpoznana jako cukrzyca GCK-MODY

Hiperglikemia w ciąży rozpoznana jako cukrzyca GCK-MODY

Skróty: GCK - glukokinaza,

HbA1c - hemoglobina glikowana,

MODY- cukrzyca spowodowana dziedziczonym autosomalnie dominująco monogenowym defektem komórek β trzustki

OGTT - doustny test tolerancji glukozy,

PCOS - zespół policystycznych jajników

Cukrzyca GCK-MODY jest spowodowana przez zmiany patogenne w genie glukokinazy (GCK) i stanowi jedną z  najczęstszych postaci cukrzycy MODY. W przebiegu klinicznym wyraźnie się różni od cukrzycy typu 1, cukrzycy typu 2 i innych cukrzyc monogenowych (czyli rozwijających się w wyniku zmian patogennych w pojedynczych genach), ale dopiero wynik badania genetycznego pozwala jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie. Główną cechą GCK-MODY jest łagodna hiperglikemia na czczo, utrzymująca się zazwyczaj w wąskim przedziale (5,4-8,3 mmol/l), z umiarkowanym zwiększeniem (zwykle <3,0 mmol/l) po 2 godzinach od podania 75 g glukozy w doustnym teście tolerancji glukozy (OGTT).1-3 Wskazania do badania w kierunku mutacji genu GCK zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD)

Kliniczne podejrzenie cukrzycy monogenowej GCK-MODY i wskazania do badania genetycznego w jej kierunku

łagodna hiperglikemia - trwale zwiększona glikemia na czczo w przedziale 5,5-8,0 mmol/l (99-144 mg/dl)

przyrost glikemii w trakcie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) <4,6 mmol/l (83 mg/dl), a w większości przypadków <3 mmol/l (54 mg/dl)

rozpoznanie cukrzycy u przynajmniej 1 z rodziców (przy czym brak potwierdzenia występowania cukrzycy w  wywiadzie rodzinnym nie wyklucza tej postaci choroby)

Wartości HbA1c zwykle mieszczą się w przedziale 5,6-7,6% (38-60 mmol/mol), według PTD ≤7,5% (59 mmol/mol), co może być przydatne w odróżnianiu chorych od krewnych niebędących nosicielami mutacji. Chociaż hiperglikemia w przebiegu GCK-MODY występuje od urodzenia, to jest ona łagodna i chorzy nie mają objawów klinicznych. Stężenie glukozy we krwi nieznacznie się zwiększa wraz z wiekiem, ale powikłania mikro- i  makronaczyniowe są rzadkie (z wyjątkiem łagodnej, nieistotnej klinicznie retinopatii), nawet mimo długotrwałej choroby, o ile nie występują inne czynniki ryzyka.

Jeśli cukrzycę rozpozna się na podstawie nieprawidłowego wyniku glikemii na czczo (≥7 mmol/l [126 mg/dl], badanie powtórzone 2 razy) u osoby bez objawów hiperglikemii, młodej, bez nadwagi, to w diagnostyce różnicowej oprócz cukrzycy typu 1 powinno się uwzględniać MODY, której prawdopodobieństwo wzrasta, jeśli zachorowania na cukrzycę występują też w najbliższej rodzinie.

Poza oznaczeniem autoprzeciwciał przeciwko antygenom komórek β trzustki pomocne jest także oznaczenie stężenia peptydu C w surowicy (w cukrzycy typu 1 istotnie się zmniejsza). Ustalenie właściwego rozpoznania pozwala na wybór optymalnego postępowania

Zasady postępowania u chorych z rozpoznaną cukrzycą monogenową GCK-MODY (z mutacją genu GCK potwierdzoną w  badaniu genetycznym)

zdrowy styl życia i żywienie z ograniczeniem cukrów prostych, utrzymywanie optymalnej masy ciała

obserwacja bez leczenia farmakologicznego (leczenie przeciwhiperglikemiczne u chorych z GCK-MODY poza okresem ciąży w większości przypadków nie przynosi korzyści i jest nieuzasadnione)

podczas ciąży zindywidualizowane podejście i leczenie w wyspecjalizowanym ośrodku diabetologicznym.

Mylne, oparte na kryteriach klinicznych rozpoznanie cukrzycy typu 1 zamiast GCK-MODY prowadzi do niepotrzebnego leczenia insuliną i pogarsza jakość życia pacjenta. Trudności w przestrzeganiu zaleceń mogą się przekładać na gorsze wyniki leczenia w okresie, gdy dobre wyrównanie glikemii jest najbardziej potrzebne, czyli podczas ciąży, jak u  pacjentki przedstawionej w niniejszym artykule.