Część 3 — Czytanie i rozumienie tekstu

Część 3 — Tekst: Nadciśnienie tętnicze

Przed tym rozdziałem przeczytaj Wprowadzenie do części 3 (zasady czytania, akcent, strategia pytań). Tekst poniżej jest oryginalny — dokładnie taki, jak na egzaminie (źródło: biblioteka tekstów NIL). Czytaj go na głos, wolno, akcent na przedostatnią sylabę.

---

1. Tekst do czytania

---

2. Pytania ze zrozumienia (z oryginału)

Na co skarżył się pacjent? - Ból głowy, nadciśnienie tętnicze

Jakie badania były przeprowadzone. Co wyjaśnił lekarz w czasie zbierania anamneza?

(Co poznali o życiu chłopca). Что выяснил врач, когда собирал анамнез? (что узнали о жизни парня).

Pacjent nigdy nie odczuwał bólu w klatce piersiowej, kołatania serca, duszności ani szumu w uszach, nigdy nie stracił przytomności. Nie chorował na żadną chorobę przewlekłą. Twierdził, że nie przyjmuje obecnie żadnych leków, nigdy nie był operowany, nie pali papierosów, alkohol pije sporadycznie (do 2 piw w tygodniu), nie używa żadnych substancji psychoaktywnych. Prowadzi mało aktywny tryb życia – poza szkolnymi zajęciami wychowania fizycznego nie uprawia sportu, nie ćwiczy na siłowni.

Którzy badania laboratoryjne były zrobione? Какие лабораторные исследования выполнены?((уровень альдостерона, ренин, катехоламины в суточной моче, узи сосудов почек - все в порядке, холтер)

EKG, natomiast do czasu kolejnej wizyty w poradni (która odbędzie się za 8 tygodni) zostaną wykonane badania laboratoryjne krwi, moczu, całodobowa rejestracja BP (ABPM), RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.

*A dlaczego?(żeby wykluczyć wtórne NT)

Do czasu tej wizyty dostępne były wyniki zleconych badań pomocniczych. Z uwagi na podwyższone wartości skurczowego BP i prawidłowe wartości rozkurczowego BP uzyskane w ABPM oraz wykluczenie wtórnego NT rozpoznano ISH stopnia 1.

Co rekomendowano/jakie leczenie? Zalecenie. - zmiana trybu życia.

Pozostawiono pacjenta bez leczenia farmakologicznego. Zalecono regularną aerobową aktywność fizyczną (pływanie, jazda na rowerze, spacery), ograniczenie spożycia soli kuchennej, zdrowe odżywianie (dieta śródziemnomorska) oraz pomiary BP w domu (z prowadzeniem dzienniczka samokontroli BP).

*A dlaczego? – Bo jest młody i ma 1 st. NT.

Диагноз? Jaka diagnoza?

NT skurczowe 1 stopnia

Доп вопросы : nt первотное, втурное рассказать про причины.

откуда у них дома тонометр. Я говорю, из аптеки наверное. А потом поняла, что надо сказать, что у матери nadciśnienie.

потом он спросил, как диагностировать гипертонию, что найважнейше. Говорю ABPM. Спросил, что это такое. Ответила. Потом начал спрашивать, про лабораторные исследования. Я стала перечислять: mocznik, kreatynina, białko w BAC, morfologia, ogólne badanie moczu. Он сказал, что ещё, что конкретно в лабораторных анализах подтвердит диагноз вторичного nadciśnienia tętniczego. С его подсказками ответила: про причину в надпочечниках - Kortyzol, ACTH. А про почки - renina, angiotensyna, aldosteron.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

ETIOPATOGENEZA

Nadciśnienie tętnicze (NT) pierwotne jest spowodowane różnorodnymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które zaburzają działanie jednego lub kilku układów uczestniczących w regulacji ciśnienia tętniczego, co prowadzi do ustalenia ciśnienia krwi na wyższym poziomie. Istotną rolę w rozwoju NT odgrywają: układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), układ współczulny, peptydy natriuretyczne i substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyniowy (prostacyklina, NO, endoteliny). Ryzyko rozwoju NT zwiększają: nadmierne spożycie sodu, mała aktywność fizyczna, otyłość (zwłaszcza brzuszna), stres psychiczny (zwiększenie napięcia układu współczulnego).

OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG NATURALNY

Na ogół przebiega bezobjawowo. Może występować ból głowy, zaburzenia snu, łatwe męczenie się. Inne objawy podmiotowe oraz objawy przedmiotowe pojawiają się wraz z rozwinięciem się powikłań narządowych NT. U większości chorych na niepowikłane pierwotne NT badanie przedmiotowe nie ujawnia istotnych nieprawidłowości poza podwyższonym ciśnieniem krwi. U niektórych chorych przez długi czas nadciśnienie ma charakter chwiejny i nie powoduje powikłań narządowych, u innych od początku jest utrwalone. Z czasem prowadzi do: przerostu lewej komory serca; przyspieszonego rozwoju miażdżycy w tętnicach szyjnych, wieńcowych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych; zwiększenia sztywności tętnic; udaru mózgu; upośledzenia czynności nerek (wczesnym objawem jest albuminuria 30–300 mg/d; zmiany w nerkach rozwijają się zazwyczaj powoli; w przebiegu nadciśnienia łagodnego lub umiarkowanego objawy niewydolności nerek występują rzadko, zazwyczaj po wielu latach trwania nadciśnienia) i ich niewydolności; rozwarstwienia aorty; zmian w naczyniach siatkówki. Ryzyko zgonu z przyczyn naczyniowych jest zwiększone.

ROZPOZNANIE

Postępowanie diagnostyczne obejmuje:

1) potwierdzenie rozpoznania NT

2) ustalenie przyczyny NT (pierwotne czy wtórne)

3) ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, powikłań narządowych i chorób towarzyszących.

Badania pomocnicze

1. Pomiary ciśnienia tętniczego: w celu ustalenia wysokości ciśnienia tętniczego u pacjenta; wykonaj pomiary tradycyjne (kliniczne, tzn. wykonywane w gabinecie lekarskim), potwierdź NT za pomocą pomiarów poza gabinetem lekarskim – pomiarów domowych wykonywanych samodzielnie przez pacjenta (→niżej) lub automatycznego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM →rozdz. 25.2.3).

2. Badania laboratoryjne obligatoryjne u każdego pacjenta:

1) stężenie hemoglobiny i/lub hematokryt (w wytycznych PTNT 2015 – morfologia krwi obwodowej)

2) stężenia w surowicy sodu, potasu, glukozy (na czczo), hemoglobiny glikowanej (HbA1c), kreatyniny (oszacowanie przesączania kłębuszkowego za pomocą wzoru CKD-EPI lub MDRD →rozdz. 14.3), kwasu moczowego, cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, triglicerydów, parametrów czynności wątroby i TSH

3) badanie moczu – ocena mikroskopowa, ocena ilości białka w moczu za pomocą testu paskowego lub (najlepiej) wskaźnika albumina/kreatynina.

3. EKG: 12-odprowadzeniowy u każdego chorego →rozdz. 25.1.1.

4. Badania zalecane w razie konieczności poszerzenia diagnostyki:

1) wskaźnik albumina/kreatynina (jeżeli nie został oznaczony w ramach badań podstawowych)

2) badanie dna oka (szczególnie u chorych z NT 2. i 3. stopnia)

3) echokardiografia – ocena przerostu lewej komory i ryzyka sercowo-naczyniowego

4) USG tętnic szyjnych – w celu oceny grubości błony środkowej i wewnętrznej, zmian miażdżycowych

5) USG jamy brzusznej i badanie doplerowskie – w celu oceny wielkości i struktury nerek oraz wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych dróg moczowych, oceny aorty (wykrycie tętniaka i miażdżycy) i tętnic nerkowych (wykrycie zwężeń)

6) ocena prędkości fali tętna

7) ocena wskaźnika kostkowo-ramiennego →rozdz. 2.27.1

8) ocena funkcji poznawczych – u osób z objawami sugerującymi upośledzenie tych funkcji

9) obrazowanie mózgu – w celu wykrycia choroby naczyniowomózgowej

10) ocena wskaźnika aldosteronowo-reninowego w osoczu po 2 h pionizacji.

5. Pomiary ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskimrozdz. 25.2.2) – wskazania:

1) podejrzenie NT białego fartucha – NT 1. stopnia w pomiarach klinicznych lub wysokie ciśnienie krwi w pomiarach klinicznych u osoby bez powikłań narządowych związanych z NT

2) podejrzenie NT ukrytego – wysokie prawidłowe ciśnienie krwi w pomiarach klinicznych lub prawidłowe ciśnienie krwi w pomiarach klinicznych u osoby z powikłaniami narządowymi związanymi z NT lub z dużym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym

3) hipotensja ortostatyczna lub poposiłkowa (chorzy leczeni i nieleczeni)

4) NT oporne

5) ocena kontroli ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych obciążonych dużym (lub bardzo dużym) ryzykiem sercowo-naczyniowym

6) istotna reakcja hipertensyjna w czasie wysiłku fizycznego

7) znaczna zmienność ciśnienia krwi w pomiarach klinicznych

8) objawy sugerujące hipotensję podczas leczenia.

6. Wskazania do wykonania raczej ABPM niż samodzielnych pomiarów: ocena obniżenia ciśnienia krwi w nocy (m.in. podejrzenie NT w nocy, np. u chorych z obturacyjnym bezdechem sennym, przewlekłą chorobą nerek [PChN], cukrzycą, NT hormonalnie uwarunkowanym lub dysfunkcją autonomiczną).

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie opiera się na wartościach ciśnienia tętniczego z wielokrotnych pomiarów wykonanych podczas kilku wizyt, z wyjątkiem chorych z bardzo podwyższonym ciśnieniem tętniczym (NT 3. stopnia), u których rozpoznanie można ustalić podczas jednej wizyty. Kolejne pomiary ciśnienia tętniczego wykonaj w zależności od jego wartości wyjściowych po upływie kilku dni, tygodni lub miesięcy po pierwszym pomiarze. Zamiast wielokrotnych pomiarów ciśnienia tętniczego do potwierdzenia NT można wykorzystać pomiary poza gabinetem lekarskim. NT pierwotne rozpoznaje się po wykluczeniu nadciśnienia wtórnego.

Przesiewowe pomiary ciśnienia tętniczego wykonuj ≥1 × /rok u wszystkich osób dorosłych, niezależnie od wcześniejszych wartości ciśnienia tętniczego.

Rozpoznanie różnicowe

1. NT wtórne: wskazania kliniczne i diagnostyka nadciśnienia wtórnego →tab. 2.20-2.

Objawy przedmiotowe nasuwające podejrzenie NT wtórnego to m.in. (także →tab. 2.20-2):

1) powiększone nerki w badaniu palpacyjnym (zwyrodnienie wielotorbielowate nerek)

2) szmery naczyniowe lub sercowe w badaniu osłuchowym (w jamie brzusznej – nadciśnienie naczyniowonerkowe; w okolicy przedsercowej lub w klatce piersiowej – koarktacja lub inna choroba aorty, choroba tętnic kończyn górnych)

3) osłabione i opóźnione tętno na tętnicach udowych oraz obniżone ciśnienie krwi w tętnicach kończyn dolnych w porównaniu z ciśnieniem krwi mierzonym na ramieniu (koarktacja lub inna choroba aorty, choroba tętnic kończyn górnych)

4) różnica ciśnienia tętniczego między ramionami (koarktacja aorty, zwężenie tętnicy podobojczykowej)

5) objawy powikłań narządowych – np. nieprawidłowości dna oka, objawy przerostu lewej komory serca.

2. Efekt białego fartucha: wzrost ciśnienia tętniczego u niektórych osób w trakcie pomiaru wykonywanego przez lekarza lub pielęgniarkę. W takiej sytuacji wykonaj ABPM. Jeśli w pomiarach klinicznych wartości ciśnienia odpowiadają nadciśnieniu tętniczemu, a w pomiarach domowych lub w ABPM są prawidłowe → NT białego fartucha. Sytuacja odwrotna: w pomiarach klinicznych wartości ciśnienia prawidłowe, a w pomiarach domowych lub ABPM – podwyższone → NT ukryte.

3. NT rzekome: u osób w podeszłym wieku wartości ciśnienia tętniczego oceniane techniką osłuchową mogą być istotnie zawyżone z powodu zwiększonej sztywności (stwardnienia ściany) tętnic, powodującej wcześniejsze pojawienie się i zaniknięcie tonów. Stan ten możesz stwierdzić, wyczuwając falę tętna po wypełnieniu mankietu powyżej ciśnienia skurczowego (sztywnej tętnicy nie można wystarczająco ucisnąć mankietem ciśnieniomierza); ponadto za NT rzekomym przemawia niewystępowanie uszkodzeń narządowych związanych z nadciśnieniem. W takich przypadkach używaj aparatu mierzącego ciśnienie techniką oscylometryczną.

LECZENIE

Leczenie ze wskazań naglących i pilnych

O sposobie postępowania decydują: wysokość ciśnienia tętniczego, rodzaj powikłań narządowych, wiek chorego, choroby współistniejące →tab. 2.20-3.

W stanach naglących, takich jak obrzęk płuc, encefalopatia nadciśnieniowa, rozwarstwienie aorty → obniżaj ciśnienie tętnicze natychmiast, stosując leki hipotensyjne pozajelitowo →tab. 2.20-4, najlepiej w ciągłym wlewie i.v.

Leczenie przewlekłe

Zasady ogólne

1. Leczenie przewlekłe NT obejmuje:

1) zmiany stylu życia

ryc. 2.20-1

3) modyfikowanie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

2. Decyzja o sposobie leczenia zależy od wysokości ciśnienia tętniczego i od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego →tab. 2.20-5:

1) NT 2. lub 3. stopnia (niezależnie od ryzyka sercowo-naczyniowego) → niezwłocznie rozpocznij farmakoterapię, jednocześnie ze zmianami stylu życia

2) NT 1. stopnia i duże ryzyko sercowo-naczyniowe lub współistniejące powikłania narządowe związane z NT → rozpocznij farmakoterapię, jednocześnie ze zmianami stylu życia

3) NT 1. stopnia i małe lub umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe, bez powikłań narządowych związanych z NT → rozpocznij od zalecenia modyfikacji stylu życia przez 3–6 mies., a w razie nieskuteczności → dołącz farmakoterapię

4) wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze → wprowadź zmiany stylu życia; u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (w wywiadzie choroba sercowo-naczyniowa, zwłaszcza choroba wieńcowa) możesz rozważyć farmakoterapię

5) NT w wieku podeszłym (także >80 lat) i dobry stan ogólny → wprowadź zmiany stylu życia i rozpocznij farmakoterapię, gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi ≥160 mm Hg

6) chorzy w wieku >65, ale <80 lat z NT 1. stopnia → rozpocznij leczenie hipotensyjne i modyfikacje stylu życia, pod warunkiem dobrej tolerancji

7) chorzy w wieku podeszłym z zespołem kruchości → możesz rozważyć leczenie hipotensyjne pod warunkiem dobrej tolerancji.

3. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego

1) główny cel to ciśnienie tętnicze skurczowe <140 mm Hg u wszystkich chorych, jeśli jest ono dobrze tolerowane → obniżaj ciśnienie do 130/80 mm Hg

2) w pewnym stopniu zależą od wieku i chorób współistniejących →tab. 2.20-6.

Modyfikacje stylu życia

1. Zmniejszenie nadwagi i utrzymywanie prawidłowej masy ciała (obwód talii <80 cm u kobiet, <94 cm u mężczyzn, BMI <25 kg/m2).

2. Dieta śródziemnomorska.

3. Zmniejszenie spożycia sodu do <5 g/d chlorku sodu.

4. Ograniczenie spożycia alkoholu do ≤14 j./tydz. u mężczyzn oraz <8 j./tydz. u kobiet (1 j. alkoholu to 10 g [12,5 ml] czystego etanolu).

5. Odpowiednia aktywność fizyczna: regularne ćwiczenia aerobowe (5–7 dni/tydz.) o umiarkowanej intensywności przez ≥30 min.

6. Niepalenie tytoniu.

Farmakoterapia przeciwnadciśnieniowa

1. Główne grupy leków hipotensyjnych: diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne, β-blokery, blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE (ACEI), blokery receptora angiotensynowego (ARB). Skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego podobna. Szczególne wskazania i przeciwwskazania →tab. 2.20-7tab. 2.20-8.

2. Dodatkowe leki hipotensyjne: inhibitory reniny (aliskiren(i)), α1-blokery (doksazosyna, terazosyna, prazosyna(i)), leki działające ośrodkowo, hamujące aktywność układu współczulnego (metylodopa, klonidyna, rylmenidyna, moksonidyna); leki bezpośrednio zmniejszające napięcia ściany tętniczek (dihydralazyna(i), todralazyna(i)), diuretyki pętlowe, antagoniści aldosteronu. Stosowane w leczeniu skojarzonym oraz w sytuacjach szczególnych. Preparaty, dawkowanie, szczególne wskazania i przeciwwskazania →tab. 2.20-9.

3. Zasady farmakoterapii: znaczna większość chorych wymaga leczenia skojarzonego, stosuj je więc od początku (najlepiej preparatem złożonym), z wyjątkiem chorych w podeszłym wieku z zespołem kruchości i chorych z NT 1. stopnia obciążonych małym ryzykiem sercowo-naczyniowym (szczególnie gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi <150 mm Hg). Rozpoczynanie od monoterapii możesz też rozważyć u chorych w wieku bardzo podeszłym. Na kolejnych etapach leczenia hipotensyjnego (→ryc. 2.20-1) u większości chorych stosuj:

1) etap I – 2 leki, tj. ACEI/ARB + bloker kanału wapniowego albo diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny

2) etap II – 3 leki, tj. ACEI/ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny

3) etap III – dołącz spironolakton lub inny lek.

Większość leków hipotensyjnych wywołuje pełny efekt hipotensyjny po kilku tygodniach przyjmowania, dlatego skuteczność zastosowanego leczenia oceniaj po upływie 2–4 tyg.

Na każdym etapie rozważ zastosowanie β-blokera w razie szczególnych wskazań.

Odstępstwa od tego algorytmu dotyczą jedynie osób z chorobami serca lub PChN (→ryc. 2.20-1).

MONITOROWANIE

Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i wysokości ciśnienia tętniczego u danego chorego, a także od współpracy chorego (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osiągnięciu pożądanego ciśnienia tętniczego i opanowaniu innych czynników ryzyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć. Wizyta kontrolna powinna być poprzedzona tygodniowym okresem samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego (≥2 pomiary rano i wieczorem, przed posiłkiem i przyjęciem leków, przez 7 dni, następnie obliczana jest średnia z pominięciem 1. dnia).

Wizyty kontrolne u chorych z NT planuj:

1) 2–4 tyg. po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego

2) 4 tyg. po zmianie schematu leczenia

3) co 3 mies. po uzyskaniu docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

Chory w podeszłym wieku

1. U osób w wieku podeszłym (>65. rż.) najczęstszą postacią NT jest izolowane nadciśnienie skurczowe. Często występuje też hipotensja ortostatyczna (konieczny pomiar ciśnienia tętniczego po pionizacji i unikanie leków zwiększających ryzyko hipotensji) oraz duża zmienność ciśnienia krwi.

2. Leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych również u chorych w wieku >80 lat.

3. Rozpocznij leczenie hipotensyjne, jeśli ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi ≥140 mm Hg (≥160 mm Hg u osób w wieku >80 lat).

4. Wartości docelowe: ciśnienie skurczowe 130–139 mm Hg (unikaj obniżania <130 mm Hg), rozkurczowe <80 mm Hg, pod warunkiem dobrej tolerancji.

5. U chorych osiągających 80. rż. rozważ kontynuację dobrze tolerowanego leczenia hipotensyjnego.

6. W związku z częstym występowaniem hipotensji ortostatycznej, mierz ciśnienie w pozycji stojącej i unikaj leków zwiększających ryzyko hipotensji (np. diuretyków i β-blokerów).

7. Prowadź leczenie zgodnie z podstawowym algorytmem

Chory na cukrzycę

1. Wartości docelowe

2. Korzystne działanie wykazują wszystkie główne grupy leków hipotensyjnych.

3. ACEI i ARB wykazują działanie nefroprotekcyjne, istotnie zmniejszają białkomocz i powinny być preferowane zwłaszcza w przypadku białkomoczu lub albuminurii 30–300 mg/24 h.

4. Osiągnięcie docelowego ciśnienia tętniczego u większości chorych jest możliwe najczęściej dopiero za pomocą ≥3 właściwie dobranych leków hipotensyjnych.

5. Ciśnienie tętnicze należy mierzyć także po pionizacji, ze względu na zwiększone ryzyko hipotensji ortostatycznej.

6. Szczególnie ważne są intensywne modyfikacje stylu życia →wyżej.

NT białego fartucha

U chorych bez dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego rozważ ograniczenie interwencji leczniczych do zmian stylu życia, pod warunkiem ścisłej obserwacji. Jeśli ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe z powodu zaburzeń metabolicznych lub bezobjawowych powikłań narządowych związanych z NT, możesz dodatkowo rozważyć rozpoczęcie farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej.

NT ukryte

Rozważ zastosowanie zarówno zmian stylu życia, jak i leków przeciwnadciśnieniowych, ponieważ NT tego rodzaju wiąże się z podobnym ryzykiem sercowo-naczyniowym jak w przypadku nadciśnienia stwierdzanego w gabinecie lekarskim i poza nim.

NT oporne

1. Definicja: NT określa się jako oporne, jeśli spełnione są następujące warunki:

1) stosowanie odpowiedniego schematu leczenia, obejmującego diuretyk (zazwyczaj ACEI [albo ARB] + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny) w optymalnych lub tolerowanych dawkach nie doprowadziło do obniżenia ciśnienia tętniczego <140 i/lub <90 mm Hg

2) nieprawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego została potwierdzona w pomiarach domowych lub w ABPM

3) wykluczono oporność rzekomą (zwłaszcza nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń dotyczących przyjmowania leków).

2. Czynniki przyczyniające się do rozwoju NT opornego:

1) czynniki demograficzne – starszy wiek (zwłaszcza >70 lat), otyłość, rasa czarna, nadmierne spożycie soli, wyższe wyjściowe wartości ciśnienia i długotrwałe niekontrolowane NT

2) stany współistniejące – przerost lewej komory, PChN, cukrzyca, miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa, sztywność aorty i izolowane NT skurczowe

3) wtórne NT:

a) częściej będące przyczyną NT opornego – hiperaldosteronizm pierwotny, zwężenie tętnicy nerkowej, obturacyjny bezdech senny, PChN

b) rzadziej – guz chromochłonny, dysplazja włóknisto–mięśniowa (FMD), koarktacja aorty, zespół Cushinga, nadczynność przytarczyc)

4) leki – doustne środki antykoncepcyjne, leki sympatykomimetyczne, NSLPZ, cyklosporyna, erytropoetyna, glikokortykosteroidy, niektóre leki przeciwnowotworowe

5) rekreacyjne lub nawykowe zażywanie substancji psychoaktywnych i in. (kokaina, amfetamina, substancje anaboliczne), nadmierne spożycie preparatów lukrecji, środki ziołowe (np. ephedra, ma huang).

3. Schemat postępowania:

1) jeśli to możliwe, odstaw lub zmniejsz dawki leków stosowanych z innych przyczyn niż NT (np. NSLPZ)

2) zastosuj optymalne połączenie 3 leków hipotensyjnych – ACEI/ARB z blokerem kanału wapniowego i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym, najlepiej w postaci preparatu złożonego

3) przy stosowaniu diuretyków uwzględnij stopień wydolności nerek (diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne wykazują największą skuteczność u chorych z prawidłową czynnością wydalniczą nerek; jeśli GFR <30 ml/min/1,73 m2 → zastąp je diuretykiem pętlowym)

4) w przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego dołącz antagonistę aldosteronu, pod warunkiem że eGFR ≥45 ml/min/1,73 m2 i stężenie potasu w surowicy ≤4,5 mmol/l. Dołącz spironolakton w dawce 25–50 mg/d, a w razie jego nietolerancji – eplerenon (w Polsce nie jest zarejestrowany do leczenia NT), amiloryd (nie jest dostępny w Polsce w postaci osobnego preparatu) albo diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego w większej dawce bądź diuretyku pętlowego; możesz rozważyć dołączenie doksazosyny lub bisoprololu

5) skuteczne mogą być też leki bezpośrednio rozszerzające tętniczki (hydralazyna(i)) lub działające ośrodkowo (klonidyna).

NT złośliwe

1. Definicja: nadciśnienie złośliwe to najcięższa postać NT, charakteryzująca się ciśnieniem rozkurczowym >120–140 mm Hg, szybkim postępem powikłań narządowych, a zwłaszcza rozwojem niewydolności serca i nerek oraz nasilonych zmian w naczyniach siatkówki (przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego). Może się rozwinąć w przebiegu NT o różnej etiologii, zarówno pierwotnego, jak i wtórnego, najczęściej w zwężeniu tętnicy nerkowej i kłębuszkowym zapaleniu nerek.

2. Objawy: osłabienie, ból i zawroty głowy, duszność, ból w klatce piersiowej, rzadziej ból brzucha (związany ze zmianami w naczyniach jelit); mogą przeważać objawy szybko postępującej niewydolności nerek i objawy ze strony OUN o różnym nasileniu, z ciężką encefalopatią włącznie. Zwiększone jest ryzyko wystąpienia udaru mózgu i niewydolności serca, często w postaci obrzęku płuc.

3. Rozpoznanie: ustala się na podstawie objawów klinicznych. Jednym z kryteriów rozpoznania złośliwego NT jest stwierdzenie III lub IV okresu retinopatii nadciśnieniowej według klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera.

https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.

Nadciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze skurczowe ≥140 mm Hg i/lub ciśnienie tętnicze rozkurczowe ≥90 mm Hg. Klasyfikacja na podstawie wartości uzyskanych w pomiarach klinicznych →tab. 2.20-1. Wartości pożądane (docelowe) →niżej.

W zależności od etiologii wyróżnia się nadciśnienie tętnicze (NT):

1) pierwotne (>90% przypadków)

2) wtórne.

Przyczyny NT wtórnego:

1) choroby nerek:

a) miąższowe (nadciśnienie miąższowonerkowe) →rozdz. 14.4.4

b) naczyniowe (nadciśnienie naczyniowonerkowe) →rozdz. 2.20.2

c) guzy wywodzące się z aparatu przykłębuszkowego nerek wydzielające w nadmiarze reninę

d) zespoły pierwotnej retencji sodu – zespół Liddle’a, zespół Gordona

2) choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego – hiperaldosteronizm pierwotny, zespół Cushinga, guz chromochłonny i przyzwojaki, nadczynność lub niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zespół rakowiaka, akromegalia

3) koarktacja aorty

4) stan przedrzucawkowy lub rzucawka

5) ostry stres – oparzenia, alkoholowy zespół abstynencyjny, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, po dużych zabiegach operacyjnych

6) obturacyjny bezdech senny

7) zwiększona objętość płynu wewnątrznaczyniowego

8) choroby układu nerwowego – zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół Guillaina i Barrégo, porażenie czterokończynowe, dysautonomia rodzinna

9) leki – sympatykomimetyki (także w postaci kropli do nosa), kortykosteroidy, erytropoetyna, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO, NSLPZ, preparaty lukrecji, karbenoksolon, doustne środki antykoncepcyjne

10) substancje toksyczne – narkotyki (amfetamina, kokaina), metale ciężkie, alkohol, nikotyna.

Przyczyny izolowanego NT skurczowego:

1) zwiększona sztywność aorty, najczęściej u osób w podeszłym wieku

2) stany zwiększonego rzutu serca – niedomykalność zastawki aortalnej, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, choroba Pageta, przetoki tętniczo-żylne.

---

3. Akcent — jak czytać

W języku polskim akcent pada prawie zawsze na przedostatnią sylabę wyrazu. Pogrubiona (czerwona) sylaba w tabeli poniżej = sylaba akcentowana. Czytaj wolno, równo, bez „połykania” końcówek. Ten tekst jest długi i pełen terminów medycznych oraz liczb — nie spiesz się.

⚠️ Wyjątki akcentowe (gra-MA-ty-ka, liczebniki czte-RY-sta) w tym tekście nie występują. Wyrazy obce typu dia-gnos-ty-ka, far-ma-ko-te-ra-pia zachowują akcent na przedostatniej sylabie. Skróty (NT, ABPM, EKG, BMI, ACE) czyta się literami — patrz sekcja 5.

4. Wymowa — słowa kluczowe z tekstu

Słowo (akcent)	Na co uważać przy czytaniu
nadciśnienie tętnicze	ś miękkie, ę nosowe, cz=[ч]; nad-ciś-nie-nie tęt-ni-cze
mężczyzna	ę nosowe, ż twarde; męż-czy-zna
ucznia liceum	cz=[ч]; ucz-nia li-ce-um
podstawowej opieki	pod-sta-wo-vej o-pie-ki
przyklinicznej poradni	rz=[ż], cz=[ч]; pży-kli-nicz-nej po-rad-ni
diagnostyki	dia-gnos-ty-ki
ciśnienia tętniczego	ś miękkie, ę nosowe; ciś-nie-nia tęt-ni-cze-go
ciśnieniomierza naramiennego	rz=[ż]; ciś-nie-nio-mie-ża na-ra-mien-ne-go
gabinecie	ga-bi-ne-cie
podmiotowym	pod-mio-to-wym
bólu głowy	ó=[u]; bu-lu gło-vy
klatce piersiowej	klat-ce pier-sio-wej
kołatania serca	ł=[w]; ko-ła-ta-nia ser-ca
duszności	sz=[ш]; dusz-noś-ci
szumu w uszach	sz=[ш]; szu-mu v u-szach
przytomności	pży-tom-noś-ci
przewlekłą	rz=[ż], ł=[w]; pże-vlek-łą
papierosów	ó=[u]; pa-pie-ro-suf
sporadycznie	cz=[ч]; spo-ra-dycz-nie
psychoaktywnych	ps oba wymawiaj; psy-cho-ak-tyw-nych
wychowania fizycznego	ch=[h], cz=[ч]; vy-cho-va-nia fi-zycz-ne-go
siłowni	ł=[w]; si-łow-ni
wywiadzie rodzinnym	vy-wia-dzie ro-dzin-nym
ciąży	ą nosowe, ż twarde; cią-ży
przedmiotowym	pred-mio-to-wym
częstotliwości	cz=[ч], ść; czę-sto-tli-woś-ci
osłuchowo	ł=[w], ch=[h]; o-słu-cho-vo
szmer pęcherzykowy	sz=[ш], ę nosowe, rz=[ż]; szmer pę-che-ży-ko-vy
perystaltyka	pe-ry-stal-ty-ka
przyrostu lewej komory	rz=[ż]; pży-ros-tu le-vej ko-mo-ry
farmakologicznego	cz=[ч]; far-ma-ko-lo-gicz-ne-go
zalecono	za-le-co-no
pływanie	ł=[w]; pły-va-nie
spożycia soli	ż twarde; spo-ży-cia so-li
dzienniczka	cz=[ч]; dzien-nicz-ka
samokontroli	sa-mo-kon-tro-li
izolowanego	i-zo-lo-wa-ne-go
białego fartucha	ł=[w], ch=[h]; bia-łe-go far-tu-cha
nieprawidłowości	ł=[w], ść; nie-pra-wid-ło-woś-ci
echokardiograficznym	cz=[ч]; e-cho-kar-dio-gra-ficz-nym
przegroda międzykomorowa	rz=[ż]; pże-gro-da mię-dzy-ko-mo-ro-va
niedomykalności zastawek	ść; nie-do-my-kal-noś-ci za-sta-wek
kurczliwość	cz=[ч], ść; kur-czli-wość
osierdzie	si, dzi miękkie; o-sier-dzie
tętnic nerkowych	ę nosowe; tęt-nic ner-ko-vych
przepływu	rz=[ż], ł=[w]; pże-pły-vu
niedokrwienia nerek	nie-do-krwie-nia ne-rek
rozkurczowego	cz=[ч]; roz-kur-czo-we-go
wykluczenie	cz=[ч]; vy-klu-cze-nie
## 5. Liczby, jednostki i skróty — jak czytać na głos

W tekście	Czytaj słownie
18-letni / 18-letniego	„osiemnastoletni” / „osiemnastoletniego”
160/90 mm Hg	„sto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt milimetrów słupa rtęci”
171/91 mm Hg	„sto siedemdziesiąt jeden na dziewięćdziesiąt jeden milimetrów słupa rtęci”
167/89 mm Hg	„sto sześćdziesiąt siedem na osiemdziesiąt dziewięć milimetrów słupa rtęci”
135/76 mm Hg	„sto trzydzieści pięć na siedemdziesiąt sześć”
<130/80 mm Hg	„poniżej stu trzydziestu na osiemdziesiąt”
176 cm	„sto siedemdziesiąt sześć centymetrów”
70 kg	„siedemdziesiąt kilogramów”
BMI 22,6 kg/m2	„BMI dwadzieścia dwa i sześć kilograma na metr kwadratowy”
70/min	„siedemdziesiąt na minutę”
2 piwa w tygodniu	„dwa piwa w tygodniu”
40 lat	„czterdzieści lat”
8 tygodni	„osiem tygodni”
2 lata	„dwa lata”
11/15 mm, 11/17 mm	„jedenaście przez piętnaście milimetrów”, „jedenaście przez siedemnaście milimetrów”
LVEF ok. 70%	„frakcja wyrzutowa lewej komory około siedemdziesiąt procent”
LVMI 102 g/m2	„sto dwa gramy na metr kwadratowy”
1,28 m/s	„jeden i dwadzieścia osiem setnych metra na sekundę”
1 m/s	„jeden metr na sekundę”
0,6–0,66 (N: 0,56–0,70)	„zero przecinek sześć do zero przecinek sześćdziesiąt sześć (norma: …)”
6 miesięcy	„sześć miesięcy”
ISH stopnia 1.	„izolowane nadciśnienie skurczowe stopnia pierwszego”
NT	czytaj literami: „en-te” lub „nadciśnienie tętnicze”
POZ	„pe-o-zet” (podstawowa opieka zdrowotna)
ABPM	„a-be-pe-em” (całodobowa rejestracja ciśnienia)
EKG	„e-ka-gie”
RTG	„er-te-gie” lub „rentgen”
USG	„u-es-gie”
BMI	„be-em-i”
ISH	„i-es-ha”
LVEF / LVMI	czytaj literami angielskimi lub opisowo (patrz wyżej)

6. Pułapki czytania — pełny zestaw

Najczęstsze błędy osoby rosyjsko-/ukraińskojęzycznej przy czytaniu tego tekstu. Pogrupowane wg typu. Ćwicz każdą linijkę na głos.

6.1. Akcent — zawsze na przedostatnią sylabę

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
nadciś-nie-NIE	nadciś-nie-nie	akcent na przedostatnią sylabę
tęt-NI-cze	tęt-nicze	akcent na tęt-
dia-gnos-TY-ki	dia-gnos-ty-ki	przedostatnia sylaba
ko-ła-TA-nia	ko-ła-ta-nia	przedostatnia sylaba
izo-lo-wa-NE-go	i-zo-lo-wa-ne-go	przedostatnia sylaba
far-ma-ko-lo-gicz-NE-go	far-ma-ko-lo-gicz-ne-go	długie słowo, akcent na -gicz-
li-ce-UM	li-ce-um	wyraz obcy, akcent na -ce-
czę-sto-tli-WOŚ-ci	czę-sto-tli-woś-ci	przedostatnia sylaba
echokar-dio-gra-FICZ-nym	echokardiogra-ficz-nym	bardzo długie, akcent na -ficz-
osłu-cho-WO	o-słu-cho-wo	przedostatnia sylaba

6.2. Miękkie ś / ć / ź oraz si / ci / zi = [śi]/[ći]/[źi]

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
nadcis-nie-nie twardo	nad-ciś-nie-nie	ś miękkie [śi], nie [s]
cis-nie-nia twardo	ciś-nie-nia	ś miękkie
dusz-NOSC twardo	dusz-ności	ść miękkie
osier-DZE twardo	o-sier-dzie	si i dzi miękkie
pier-SO-wej twardo	pier-siowej	si miękkie [śi]
niedo-my-kal-NOSC	niedo-my-kal-ności	ść to jedna miękka głoska

6.3. Nosówki ą / ę — nie gubić, nie zamieniać na „о/э"

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
tet-ni-cze [е]	tęt-nicze [eN]	ę nosowe, nie [е]
cia-ży [а]	cią-ży [oN]	ą nosowe, nie [а]
szmer pe-che-rzy-ko-wy [е]	szmer pę-che-ży-ko-wy [eN]	ę nosowe
tet-nic ner-ko-wych [е]	tęt-nic ner-ko-wych [eN]	ę nosowe
roz-kur-czo-we-go [bez nos.]	roz-kur-czo-we-go	tu nosówki brak — nie dodawaj
czę-sto-tli-woś-ci [е]	czę-stotli-woś-ci [eN]	ę nosowe na początku

6.4. Dwuznaki sz / cz / rz / dz

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
pre-rost [р]	prze-rost → [pże]	rz=[ż], nie [r]
szmer pe-che-r-zy-ko-wy [р]	szmer pę-che-ży-ko-wy → [ży]	rz=[ż]
dusz-no-sci [с]	dusz-ności → [ш]	sz=[ш]
szu-mu w u-sach [с]	szu-mu w u-szach → [ш]	sz=[ш]
wy-cho-wa-nia fi-zy-c-ne-go [ц]	fi-zycz-ne-go → [ч]	cz=[ч]
dzien-nic-ka [ц]	dzien-nicz-ka → [ч]	cz=[ч]

6.5. ł = [w] oraz ó = [u]

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
ko-ła-ta-nia [л]	ko-ła-ta-nia → [kowa]	ł=[w]
bia-łe-go [л]	bia-łego → [biawe]	ł=[w]
pły-wa-nie [л]	pły-wa-nie → [pwy]	ł=[w]
bo-lu gło-wy [о]	bó-lu gło-wy → [bulu gwovy]	ó=[u], ł=[w]
pa-pie-ro-sow [о]	papie-ro-sów → [suf]	ó=[u]
si-low-ni [л]	si-łow-ni → [śiwov]	ł=[w]

6.6. Zbitki spółgłosek i ubezdźwięcznienia

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
psy-cho-ak-tyw-nych bez [p]	psy-cho-ak-tyw-nych	ps wymawiaj oba [ps]
szmer rozdzielnie	szmer	grupa szm płynnie [szm]
pe-ry-stal-ty-ka rozdzielnie	pe-ry-stal-ty-ka	grupa stl płynnie
przed-mio-to-wym [предм]	przed-mio-to-wym → [pżed]	rz=[ż] w przed-

6.7. Liczby, jednostki, skróty

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
„160/90 mm Hg” → „em-em-ha-gie”	„sto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt milimetrów słupa rtęci”	jednostki czytaj słownie
„18-letni” jak cyfra	„osiemnastoletni”	liczebnik złożony słownie
„NT” → po rosyjsku	„en-te” lub „nadciśnienie tętnicze”	skrót czytaj literami po polsku
„ABPM” → po angielsku	„a-be-pe-em”	skrót czytaj literami po polsku
„70/min” → „siemdiesiat”	„siedemdziesiąt na minutę”	liczebnik po polsku
„BMI 22,6” jak po angielsku	„be-em-i dwadzieścia dwa i sześć”	skrót + liczba słownie

6.8. Końcówki, twardość, interferencje RU/UA

❌ Tak NIE	✅ Tak TAK	Dlaczego
li-ce-um [рус. -ей]	li-ce-um	końcówka -um, nie [-ей]
ko-ła-ta-nie [рус. -ние]	ko-ła-ta-nie	końcówka -nie, nie [-ние]
wy-wia-dzie ro-dzin-nym [рус. -ом]	wy-wia-dzie ro-dzin-nym	narzędnik -ym, nie [-ом]
ga-bi-ne-CE [рус. -е]	ga-bi-ne-cie, c miękkie	końcówka -cie miękka
przewlek-ła [рус. -ую]	prze-wlek-łą	biernik -łą, nie [-ую]

7. Słownictwo i objaśnienia

Termin (z tekstu)	Objaśnienie
nadciśnienie tętnicze (NT)	podwyższone ciśnienie krwi w tętnicach
poradnia	przychodnia specjalistyczna
ciśnieniomierz naramienny	aparat do mierzenia ciśnienia zakładany na ramię
badanie podmiotowe	wywiad — rozmowa z pacjentem o objawach
badanie przedmiotowe	badanie fizykalne pacjenta przez lekarza
kołatanie serca	uczucie szybkiego/nierównego bicia serca
duszność	uczucie braku powietrza, trudności w oddychaniu
szum w uszach	dźwięk słyszany w uszach bez bodźca zewnętrznego
utrata przytomności	omdlenie, chwilowa utrata świadomości
choroba przewlekła	choroba długotrwała, trwająca miesiące lub lata
substancje psychoaktywne	środki wpływające na psychikę (narkotyki itp.)
wywiad rodzinny	informacje o chorobach w rodzinie pacjenta
szmer pęcherzykowy	prawidłowy dźwięk oddechowy słyszany nad płucami
perystaltyka	ruchy robaczkowe jelit
przerost lewej komory	pogrubienie ściany lewej komory serca
ISH (izolowane nadciśnienie skurczowe)	podwyższone tylko ciśnienie skurczowe (górne)
nadciśnienie białego fartucha	wzrost ciśnienia tylko podczas pomiaru u lekarza
ABPM	całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia
dieta śródziemnomorska	dieta oparta na warzywach, owocach, oliwie, rybach
echokardiografia	badanie serca ultradźwiękami (USG serca)
przegroda międzykomorowa	ściana oddzielająca komory serca
niedomykalność zastawek	nieszczelne zamykanie się zastawek serca
frakcja wyrzutowa (LVEF)	odsetek krwi wyrzucanej z lewej komory przy skurczu
osierdzie	błona otaczająca serce
tętnice nerkowe	naczynia doprowadzające krew do nerek
doppler / duplex scan	technika USG oceniająca przepływ krwi
wskaźnik oporowy	parametr przepływu w naczyniach nerkowych
niedokrwienie nerek	niedostateczne ukrwienie nerek
nadciśnienie wtórne	nadciśnienie spowodowane inną, konkretną chorobą

---

Tekst — oryginał z biblioteki NIL (czytaj dosłownie). Akcent i słownictwo — analiza tekstu. Pogrubiona czerwona sylaba = akcent.