Część 3 — Tekst: Nadczynność tarczycy.

Nadczynność tarczycy.

Stany nagłe i pilne. 36-letnia kobieta ze złym samopoczuciem, osłabieniem i kołataniem serca

36-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu złego samopoczucia, osłabienia, bezsenności i uczucia kołatania serca. Jest 7 miesięcy po porodzie, nadal karmi piersią. Od około miesiąca stwierdza znaczne pogorszenie samopoczucia, narastający niepokój, rozdrażnienie i trudności z zasypianiem oraz utratę masy ciała – pomimo zwiększonego łaknienia (obecnie waży 2 kg mniej niż przed ciążą). Od kilku dni odczuwa kołatania serca. W wywiadzie rodzinnym stwierdzono, że matka pacjentki w 30 roku życia przeszła zabieg strumektomii z powodu nawrotu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (ChGB). W badaniu przedmiotowym odnotowano: pacjentka w stanie ogólnym dobrym; skóra nadmiernie ucieplona, wilgotna, temp. 36,7°C; drobnofaliste drżenie rąk; oczy – niewielkie przekrwienie spojówek, poza tym bez cech patologii; tarczyca powiększona w obrębie obu płatów i cieśni, jednorodna, bez badalnych guzków; okoliczne węzły chłonne szyjne, karkowe, nadobojczykowe i podobojczykowe w badaniu palpacyjnym niepowiększone; osłuchowo nad tarczycą słyszalny szmer naczyniowy; nad polami płucnymi prawidłowy szmer pęcherzykowy; częstotliwość rytmu serca ok. 105–110/min, miarowa; ciśnienie tętnicze 145/65 mm Hg; brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów; wątroba niepowiększona; śledziona niebadalna; brak obrzęków na kończynach dolnych.

Obraz kliniczny sugerował jawną nadczynność tarczycy u pacjentki z wolem; w skali Burcha i Wartofsky’ego chora uzyskała 15 punktów (łagodne pobudzenie i tachykardia). Nie stwierdzono zagrożenia przełomem tarczycowym. Pacjentka nie wymagała leczenia w warunkach szpitalnych, w związku z czym podjęto decyzję o diagnostyce i leczeniu w trybie ambulatoryjnym.

U opisanej pacjentki wykonano badania i stwierdzono:

– stężenie TSH znacznie zmniejszone (<0,005 mIU/l) przy zwiększonych stężeniach fT4 – 38 pmol/l (norma 11–22) i fT3 – 9,4 pmol/l (norma 3,3–6,8)

– w USG tarczyca powiększona (objętość prawego płata 18 ml, lewego – 15 ml), o niejednorodnie obniżonej echogeniczności. Unaczynienie gruczołu wzmożone. W prawym płacie zmiana normoechogeniczna o wymiarach 5x4x6 mm, regularnych obrysach, dobrze odgraniczona od otoczenia; typ unaczynienia obwodowy.

– stężenie przeciwciał: TRAb – 26 IU/l (norma <2), anty-TPO – 126 IU/l (norma <35), anty-Tg – 78 IU/l (norma <50).

Na podstawie wykonanych badań i oceny klinicznej rozpoznano jawną klinicznie nadczynność tarczycy w przebiegu ChGB.

W różnicowaniu uwzględniono głównie poporodowe zapalenie tarczycy. W przebiegu ChGB objawy nadczynności tarczycy często pojawiają się u kobiet po porodzie – zwykle 3–6 miesięcy po porodzie, czyli nieco później niż występuje faza tyreotoksykozy w przebiegu poporodowego zapalenia tarczycy (które pojawia się najczęściej w ciągu pierwszych 2 miesięcy po porodzie, a najpóźniej zwykle 4 miesiące po porodzie). Ponadto w ChGB objawy są zwykle bardziej nasilone, często występuje wole naczyniowe, a we krwi stwierdza się obecność przeciwciał TRAb (przeciwciała anty- TPO, anty-Tg – mogą być obecne także u kobiet z poporodowym zapaleniem tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto).

W celu uzyskania eutyreozy zastosowano lek przeciwtarczycowy – tiamazol. Pacjentka nadal karmi piersią, dobowa dawka leku nie może więc w tym przypadku przekraczać 20 mg. Zalecono przyjmowanie leku zaraz po zakończeniu karmienia oraz zachowanie minimum 3-godzinnej przerwy przed następnym karmieniem. Przed rozpoczęciem leczenia zalecono kontrolę morfologii krwi oraz ocenę enzymów wątrobowych; uzyskano prawidłowe wyniki badań.

Pacjentkę pouczono, że w przypadku wystąpienia gorączki i bólu gardła powinna pilnie zgłosić się do lekarza i wykonać kontrolnie morfologię krwi w celu wykluczenia agranulocytozy. (Obecnie nie zaleca się regularnej kontroli morfologii w trakcie leczenia lekiem przeciwtarczycowym. Badanie jest konieczne w przypadku wystąpienia infekcji i podejrzeniu granulocytopenii.)

Ze względu na duże wole, znaczne stężenie przeciwciał TRAb oraz ChGB w wywiadzie rodzinnym szansa na uzyskanie trwałej remisji choroby po wyłącznym leczeniu farmakologicznym jest mała. Po zakończeniu karmienia piersią wskazane jest rozważenie leczenia radykalnego jodem promieniotwórczym.

Pacjentka wymaga stałej, regularnej kontroli w Poradni Endokrynologicznej w celu monitorowania leczenia i ustalenia dalszego postępowania.

1.Как вела себя женщина на визите у врача?

Была нервная, беспокойная, быстро разговаривала, активно жестикулировала и т.п.

2.Какие жалобы,помимо нервозности ?

Pocenie, schudła o 3,5 kg przez miesiąc, chociaż ma duży apetyt, jest zdenerwowana, zaparcia napicia naprzemian z biegunkami, drżenie rąk, duszność.

Потение(на что получила ответ мы все потеряем и что?сказала активно потеет)

3.skąpa miesiączka(он спросил и только ? надо было сказать nieregularna skąpa miesiączka)

4.Спрашивает а какая жалоба сердца ?

Kolotanie serca

3..Что увидел на физикальном обследование? Какие признаки гипертиреоза врач отметил моментально?

Говорю вначале про odruch ścięgnisty

4.obciązony wywiad rodzinny?

Да.у матери была операция щитовидки.

5.Как предложил лечить врач.

Вначале лекарства,если не поможет- операция.

И тут доп.вопрос

1.Какие болезни щитовидки могут быть еще?

Niedoczynność,choroba Basedowa,rak,nowotwory.

И тут начал спрашивать все про рак,какая биопсия и как я узнаю рак проводя USG?

Я ответила просто про ognisko określone и так далее.Но он хотел более конкретный ответ.

7. Для чего она вообще пришла?

Выписать снотворные.

Все вопросы были по гиперфункции щитовидной железы.