Część 3 — Tekst: POChP

POChP

76-letnia kobieta, leczona od 10 lat z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), zgłosiła się do szpitala z powodu nasilenia duszności (stopień 4 w skali mMRC) oraz kaszlu z odkrztuszaniem ropnej plwociny. Dolegliwości narastały od około 10 dni. Ponadto w nocy poprzedzającej hospitalizację wystąpiła gorączka do 39°C. Chora była w przeszłości wielokrotnie hospitalizowana z powodu zaostrzeń POChP, ostatnio przed 3 miesiącami. Pozostawała pod stałą opieką poradni pulmonologicznej. Przed hospitalizacją przyjmowała przewlekle następujące leki wziewne: tiotropium (18 µg 1 × dz.), formoterol (12 µg 2 × dz.) oraz doraźnie salbutamol. Była regularnie szczepiona przeciwko grypie, a przed 5 laty także przeciwko pneumokokom (szczepionka 23-walentna). Od 5 lat nie pali papierosów, wcześniej 50 paczkolat czynnego narażenia na dym tytoniowy. W stabilnym okresie choroby pacjentka odczuwała duszność wysiłkową (stopień 3 w skali mMRC), negowała występowanie przewlekłego kaszlu. W wywiadach nadciśnienie tętnicze, kontrolowane farmakologicznie (nebiwolol 5 mg/d, walsartan 80 mg/d, amlodypina 5 mg/d). Przy przyjęciu chora była w średnim stanie ogólnym, czynność serca była miarowa (90/min), ciśnienie tętnicze wynosiło 140/80 mm Hg. Zwracała uwagę zwiększona częstość oddychania (22/min). Wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem mierzone za pomocą pulsoksymetru (SpO2) wynosiło 89% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę liczne świsty i furczenia nad całymi płucami. W badaniach laboratoryjnych z istotnych nieprawidłowości stwierdzono nieznacznie zwiększoną liczbę leukocytów (11 400/µl), z przewagą neutrofilów (89%), oraz zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) – 91,5 mg/l. W gazometrii krwi tętniczej stwierdzono cechy częściowej niewydolności oddechowej (pH 7,4; PaO2 59,1 mm Hg; PaCO2 42,6 mm Hg; HCO3 – 26,2 mmol/l). Radiogram klatki piersiowej uwidocznił niskie ustawienie obu kopuł przepony ze spłyceniem zachyłków przeponowo-żebrowych, zwiększenie przejrzystości miąższu płuc ze zmniejszeniem rysunku naczyniowego w polu górnym płuca prawego, zmiany bliznowate w szczycie płuca lewego, drobne obustronne zwłóknienia, zrosty osierdziowo-opłucnowe oraz zwapnienia w rzucie łuku aorty. Nie stwierdzono świeżych zagęszczeń miąższowych. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań pomocniczych rozpoznano ciężkie infekcyjne zaostrzenie POChP. Zastosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym (1,2 g co 8 h i.v.), GKS ogólnoustrojowo – prednizon (40 mg 1 × dz. p.o.), salbutamol i bromek ipratropium w nebulizacji oraz tlen (przepływ 2 l/min).Uzyskano stopniowe zmniejszanie się parametrów stanu zapalnego, jednak bez wyraźnego zmniejszenia duszności.

U chorej wykluczono inne przyczyny zaostrzenia objawów – nie stwierdzono świeżych zagęszczeń w miąższu płuc, kobieta nie zgłaszała typowych objawów ostrego zespołu wieńcowego, zapis EKG był prawidłowy, stężenie troponiny w surowicy mieściło się w granicach normy, nie było klinicznych cech zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca (stężenie NT-proBNP było prawidłowe). Ryzyko zatorowości płucnej było pośrednie/małe, a stężenie dimeru D w surowicy w granicach normy. W gazometrii krwi tętniczej stwierdzono częściową niewydolność oddechową, bez kwasicy oddechowej. Zastosowano tlenoterapię przez cewnik donosowy i uzyskano poprawę parametrów gazometrycznych.

Po opanowaniu zaostrzenia chorą wypisano do domu z zaleceniem stosowania wziewnie preparatu zawierającego długo działający β2-mimetyk (long-acting β2-agonist – LABA) i długo działający lek przeciwcholinergiczny (long-acting muscarinic antagonist – LAMA) – olodaterol i tiotropium w inhalatorze miękkiej mgły – oraz GKS wziewny (budezonid). Podczas kontroli w poradni domowego leczenia tlenem, 6 tygodni po hospitalizacji, nie stwierdzono hipoksemii kwalifikującej do tlenoterapii przewlekłej (PaO2 wynosiło 65 mm Hg).

Chora pozostawała pod opieką poradni pulmonologicznej, skąd została skierowania na oddział rehabilitacji na 2-tygodniowy turnus rehabilitacji oddechowej. W tym czasie, poza ćwiczeniami mającymi na celu poprawę wydolności fizycznej, pacjentka skorzystała z programu edukacyjnego, uczącego m.in. poprawnej techniki stosowania leków wziewnych. Chora kontynuowała wcześniej zalecone leczenie (olodaterol, tiotropium, budezonid).

Pomimo zastosowanego leczenia oraz częściowej poprawy klinicznej chora w dalszym ciągu odczuwała nasiloną duszność przy niewielkim wysiłku. W stabilnym okresie choroby wykonano badania czynnościowe układu oddechowego.

Podczas testu 6 szescio-minutowego marszu (6-minute walk test – 6MWT) chora osiągnęła dystans 25 m (6,1% wn.). W czasie marszu obserwowano istotny spadek SpO2 z 90% do 80%. Wyniki te wskazują na bardzo małą tolerancję wysiłku. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono cechy nadciśnienia płucnego (na podstawie pomiaru prędkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną oszacowano ciśnienie skurczowe w prawej komorze na 45 mm Hg). Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (TKWR) w celu oceny zaawansowania rozedmy. W badaniu potwierdzono cechy rozedmy, najbardziej nasilone w górnych płatach obu płuc. Z tego powodu oceniono wskazania do zabiegu zmniejszenia objętości płuc. Zmiany rozedmowe były obecne we wszystkich płatach. Stwierdzono jednak zaburzoną (65%) integralność szczeliny międzypłatowej mniejszej po stronie prawej, co wskazywało na możliwość endoskopowego zmniejszenia objętości płuc za pomocą zastawek wewnątrzoskrzelowych jedynie w płucu lewym.