Część 3 — Tekst: Choroba von Willebranda

Willebrand

Do stomatologa zgłosiła się 50-letnia kobieta z powodu utrzymującego się krwawienia po ekstrakcji pierwszego zęba trzonowego wykonanej 3 dni wcześniej. Pacjentka unikała pokarmów twardych i gorących, stosowała w domu zimne okłady na okolicę dziąsła, ponieważ w przeszłości po ekstrakcji zęba również występowały u niej trudności z zatamowaniem krwawienia; mimo to krwawienie nie ustępowało. Stomatolog zaopatrzył zębodół szwami, założył gąbkę hemostatyczną i zalecił pacjentce udanie się do lekarza rodzinnego w celu wykonania badań układu krzepnięcia.

Lekarz rodzinny ustalił, że pacjentka poza 2 epizodami przedłużonego krwawienia po ekstrakcji zęba skarżyła się również w przeszłości na przedłużone i obfite miesiączki – pozostawała z tego powodu od okresu pokwitania w stałej opiece ginekologa, który nie stwierdził nigdy odchyleń w badaniu ginekologicznym ani ultrasonograficznym, jak również w wynikach badań hormonalnych. Przez wiele lat pacjentkę leczono preparatami żelaza z powodu niedokrwistości. Pomimo przeprowadzenia diagnostyki ginekologicznej, próby leczenia hormonalnego oraz kilkakrotnie wykonywanego łyżeczkowania jamy macicy przyczyna krwotocznych miesiączek nie została ustalona. Ostatecznie, z uwagi na obniżoną jakość życia z powodu obfitych miesiączek oraz nawracających objawów niedokrwistości, pacjentce zaproponowano wycięcie macicy; operację tę wykonano, gdy miała 49 lat. W czasie operacji krwawienie było nadmierne, dobę po zabiegu konieczne było wykonanie reoperacji z powodu krwotoku, w okresie pooperacyjnym podano łącznie 6 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz).

U krewnych pacjentki nie występowały krwawienia, nikt nie był też leczony z powodów hematologicznych. Rodzeństwo i rodzice przechodzili operacje i ekstrakcje zębów bez powikłań, u 2 synów nie występowały żadne objawy skazy krwotocznej. Pacjentka nie skarżyła się na krwawienia z nosa ani na łatwe powstawanie wybroczyn w skórze, w dzieciństwie nie występowały u niej żadne krwawienia, ekstrakcje zębów mlecznych przebiegły bez powikłań. Nie przechodziła innych operacji poza histerektomią. Urodziła dwoje dzieci siłami natury, po drugim porodzie (w wieku 21 lat) wykonano transfuzję 1 j. KKCz, pierwszy poród (w wieku 19 lat) przebiegł bez powikłań. Pacjentka leczyła się od kilku lat z powodu niedoczynności tarczycy, pozostawała również od roku w obserwacji Poradni Chorób Zakaźnych z powodu przypadkowo wykrytego przed operacją ginekologiczną przewlekłego zapalenia wątroby typu C. Lekarz rodzinny kilka lat wcześniej, podczas rutynowej kontroli w trakcie leczenia niedokrwistości, wykonał u pacjentki badania podstawowe układu krzepnięcia i uzyskał wyniki prawidłowe (płytki 280 000/µl; APTT 27 s [norma 26–36], PT 11 s [norma 8,5–12,7], aktywność fibrynogenu 3,2 g/l [norma 1,8–3,5]). Wyniki tych samych badań wykonanych przed histerektomią również były prawidłowe.

Pacjentkę skierowano do ośrodka hematologicznego zajmującego się opieką nad chorymi ze skazami krwotocznymi. Z uwagi na bardzo znamienny wywiad krwotoczny już podczas pierwszej wizyty wykonano badania w kierunku choroby von Willebranda oraz hemofilii C (niedoboru czynnika XI krzepnięcia).

Podczas kolejnej wizyty u pacjentki wykonano ponownie badania w kierunku choroby von Willebranda oraz zaplanowano wykonanie testów agregacji płytek krwi w celu wykluczenia trombocytopatii. Ze względu na niedokrwistość z niedoboru żelaza zalecono pacjentce przyjmowanie preparatu żelaza do czasu normalizacji parametrów morfologii i zwiększenia poziomu ferrytyny.

Na podstawie uzyskanych wyników badań oraz obrazu klinicznego ustalono u pacjentki rozpoznanie łagodnej postaci choroby von Willebranda (typu 1). Przeprowadzono z pacjentką rozmowę na temat charakteru choroby (jest to łagodna skaza krwotoczna, sprzyjająca krwawieniom po urazach i wszelkich procedurach inwazyjnych), jak również konieczności przygotowania hematologicznego przed operacjami, ekstrakcjami zębów itp. Wyjaśniono przyczynę niedokrwistości z niedoboru żelaza i korzyści z jego uzupełnienia oraz regularnych kontroli morfologii. Zalecono leczenie niewielkich krwawień, np. z nosa lub z dziąseł, w warunkach domowych kwasem traneksamowym, a w razie nasilonych lub nawracających krwawień zgłoszenie się do lekarza. Poinformowano o genetycznym podłożu choroby i zalecono zbadanie w kierunku choroby von Willebranda dzieci oraz krewnych, u których występują objawy krwotoczne. Zalecono unikanie kwasu acetylosalicylowego oraz innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych z powodu ryzyka wywołania lub nasilenia krwawień. Zaplanowano wykonanie testu z desmopresyną w dawce 0,3 µg/kg i.v.w celu oceny odpowiedzi na lek i ustalenia sposobu postępowania na wypadek poważnych krwawień lub zabiegów operacyjnych.

Na podstawie wyniku testu z desmopresyną stwierdzono, że odpowiedź na lek jest bardzo dobra (aktywność czynnika VIII i vWF wzrosła do wartości hemostatycznych). Tolerancja leku była dobra, nie stwierdzono zmian ciśnienia tętniczego i tętna ani innych reakcji niepożądanych poza niewielkim, przejściowym zaczerwienieniem twarzy i uczuciem „uderzenia gorąca”. Wykluczono typ 2B choroby. Pacjentce wydano na piśmie zalecenia dotyczące leczenia na wypadek krwawień oraz wydano legitymację chorego na wrodzoną skazę krwotoczną.

Pacjentka zgłosiła się po 3 miesiącach do poradni na planową wizytę kontrolną. Stwierdzono normalizację parametrów morfologii krwi obwodowej i stężenia ferrytyny. Wymagała ekstrakcji zęba trzonowego, którą wykonano ambulatoryjnie, bez powikłań krwotocznych, po podaniu przed zabiegiem jednorazowej dawki 20 µg desmopresyny i.v. oraz zastosowaniu kwasu traneksamowego w dawce 1000 mg 3 × dz. p.o. od dnia zabiegu przez 5 kolejnych dni.

Do poradni zgłosili się dwaj synowie pacjentki w celu wykonania badań; u jednego z nich stwierdzono chorobę von Willebranda (VWFRCo 29%, VWFAg 32%, FVIII 65%). Nie zgłaszał do tej pory żadnych objawów krwotocznych, nie przechodził jednak żadnych operacji, ekstrakcji zębów ani istotnych urazów.

Co to jest choroba von Willebranda i jakie są jej przyczyny?

Prawidłowe krzepnięcie krwi uwarunkowane jest wieloma elementami składowymi. Podstawowe z nich to:

prawidłowa liczba i działanie płytek krwi,

obecność czynników krzepnięcia (białek krążących we krwi, które uaktywniają się w razie krwawienia),

prawidłowo zbudowane naczynia krwionośne.

W przypadku choroby dotyczącej jednego z wyżej wymienionych elementów krzepnięcia krwi dochodzi do jego zaburzeń, co może objawiać się krwawieniami, łatwym siniaczeniem, występowaniem wybroczyn na skórze, a u kobiet obfitymi krwawieniami menstruacyjnymi. Stan taki nazywa się skazą krwotoczną, a w zależności od dominującej przyczyny określa sie go jako skazę krwotoczną płytkową, osoczową lub naczyniową.

Choroba von Willebranda zaliczana jest do skaz krwotocznych osoczowych. Jest to choroba wrodzona, wynikająca z zaburzeń genetycznych. Objawy choroby spowodowane są niedoborem lub brakiem czynnika von Willebranda (w skrócie vWF – von Willebrand Factor). Skutkuje to upośledzeniem krzepnięcia krwi na drodze zaburzeń przylegania płytek krwi do miejsca krwawienia (czyli uszkodzonej ściany naczynia krwionośnego), ponadto brakuje również innych czynników krzepnięcia (obecność czynnika von Willebranda przedłuża ich trwałość).

W zależności od rodzaju mutacji genetycznej wyróżnia się następujące postacie choroby von Willebranda:

typ 1 – najczęściej spotykana (do 75% wszystkich przypadków, dotyczy chorych z niewielkim niedoborem czynnika von Willebranda),

typ 2 – wraz z podtypami A, B, M, N,

typ 3 – przebiegająca z nasilonymi objawami skazy krwotocznej.

Czasami zdarza się tzw. postać nabyta choroby von Willebranda. Rozwija się wówczas, gdy w organizmie ludzkim dochodzi do niszczenia prawidłowo produkowanego czynnika von Willebranda (np. nowotwory, choroby z tzw. autoagresji).

Jak często występuje choroba von Willebranda?

Choroba von Willebranda występuje z jednakową częstością u kobiet i u mężczyzn. Może występować rodzinnie. Jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną. Szacuje się, że choroba von Willebranda występuje u około 0,1% populacji.

Jak się objawia choroba von Willebranda?

Pacjent może zaobserwować u siebie następujące dolegliwości:

częste lub przedłużające się krwawienia z nosa,

krwawienia z dziąseł bez istotnej przyczyny,

skłonność do powstawania sińców, czasami z wyczuwalnymi guzkami,

obfite i długo trwające miesiączki (więcej niż 7–10 dni),

nasilone krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych lub stomatologicznych,

krwawienia po przyjęciu leków, takich jak kwas acetylosalicylowy, ibuprofen itd.,

rzadko: krwawienia z przewodu pokarmowego lub krwawienia do stawów i mięśni (ciężkie postaci choroby).

Co robić w przypadku wystąpienia objawów choroby von Willebranda?

W przypadku zaobserwowania zwiększonej skłonności do krwawień, zwłaszcza, jeżeli podobne dolegliwości występują w rodzinie, należy zgłosić się do lekarza POZ. W zależności od nasilenia objawów choroby, przy krwawieniach o niewielkim nasileniu wskazana jest planowa konsultacja hematologiczna, natomiast w przypadku masywnych krwawień wskazane może być pilne leczenie szpitalne.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie choroby von Willebranda?

Po uzyskaniu informacji o objawach i przebiegu choroby u pacjenta, lekarz zaplanuje szereg badań, które pomogą w uzyskaniu rozpoznania. Na początku wykonuje się podstawowe badania układu krzepnięcia, do których należą między innymi: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czas protrombinowy (PT) i wskaźnik INR oraz ocena liczby płytek krwi w morfologii wraz z oceną czasu krwawienia lub okluzji w urządzeniu PFA-100 (analizator funkcji płytek krwi). Testy te oceniają wstępnie układ krzepnięcia, a w razie nieprawidłowych wyników wskazują na potrzebę poszerzenia diagnostyki. Kolejnym etapem jest wykonanie badań potwierdzających rozpoznanie choroby von Willebranda. Należą do nich stężenie i aktywność antygenu czynnika von Willebranda (vWF:Ag) i aktywność kofaktora rystocetyny (vWF:Co) – cząstki niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania tego czynnika. Ponadto wykonać należy oznaczenie aktywności czynnika VIII (może być zmniejszona w przebiegu choroby von Willebranda). Ostatnim etapem diagnostyki są badania szczegółowe, które pozwalają na precyzyjne określenie typu choroby, a co za tym idzie – na ocenę rokowania, ciężkości przebiegu i ewentualnych możliwości leczenia.

Jakie są metody leczenia choroby von Willebranda?

Ogólne zalecenia dla chorych cierpiących na skazy krwotoczne uwzględniają m.in.:

unikanie leków podawanych domięśniowo,

niestosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi, jak np. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, itd.,

duże zabiegi i leczenie poważnych krwawień powinny być przeprowadzane w szpitalu mającym możliwość podania czynnika VIII oraz oznaczania aktywności czynnika von Willebranda,

w przypadku krwawień należy niezwłocznie stosować zalecone przez hematologa preparaty.

Obecnie u pacjentów z ciężką postacią choroby von Willebranda stosuje się desmopresynę, która jest lekiem uwalniającym pulę „rezerw” brakującego czynnika von Willebranda i czynnika VIII z tkanek organizmu. Możliwe jest również przetoczenie koncentratu czynnika VIII, który zawiera także vWF. W postaci łagodnej w ramach wspomagania stosuje się kwas traneksamowy. Kobiety, u których stwierdza się obfite krwawienia miesiączkowe, mogą otrzymywać leki hormonalne.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie choroby von Willebranda?

U znacznej większości pacjentów choroba von Willebranda ma charakter wrodzony, więc jej wyleczenie nie jest możliwe. Ponieważ choroba najczęściej przebiega łagodnie, rokowanie jest dobre.

W rzadkich przypadkach nabytej choroby von Willebranda wyleczenie jest możliwe po usunięciu przyczyny, czyli wyleczeniu choroby podstawowej.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na chorobę von Willebranda?

Wrodzona choroba von Willebranda ma charakter genetyczny, więc nie ma możliwości zapobiegania jej wystąpieniu.