Część 3 — Tekst: Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS)

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła, nawrotowa, niezakaźna choroba zapalna skóry o podłożu immunologicznym i genetycznym. Charakteryzuje się suchością skóry, nasilonym świądem oraz zmianami wypryskowymi o różnym nasileniu. Często współistnieje z innymi chorobami atopowymi, takimi jak astma oskrzelowa czy alergiczny nieżyt nosa.

Zmiany wypryskowe – экзематозные изменения кожи (rumień – покраснение, grudki – мелкие уплотнения, pęcherzyki – пузырьки с жидкостью, nadżerki – эрозии, powstające после вскрытия пузырьков или расчесов, sączenie – выделение жидкости (мокнутие), strupy – корочки, образующиеся после подсыхания экссудата, przeczosy – следы от расчесов (линейные повреждения кожи)).

Przyczyny i czynniki ryzyka

Etiologia AZS jest wieloczynnikowa. Do głównych przyczyn należą:

• predyspozycje genetyczne – mutacje w genie filagryny prowadzą do zaburzenia bariery naskórkowej,
• nadreaktywność układu immunologicznego – nadmierna aktywacja limfocytów Th2 i nadprodukcja cytokin (IL-4, IL-13, IL-31),
• czynniki środowiskowe – alergeny pokarmowe i wziewne, zanieczyszczenie powietrza, stres, klimat,
• zaburzenia mikrobiomu skóry – szczególnie kolonizacja Staphylococcus aureus, nasilająca stan zapalny.

AZS częściej występuje u dzieci (pierwsze objawy pojawiają się zwykle przed 2. rokiem życia), nieco częściej u dziewczynek i u osób, w których rodzinach występuje atopowość.

Patogeneza

Podstawą choroby jest uszkodzenie bariery skórnej, prowadzące do nadmiernej utraty wody i zwiększonej przepuszczalności dla alergenów. Dochodzi do aktywacji limfocytów, zwłaszcza limfocytów Th2, powodującej wzrost produkcji cytokin prozapalnych (IL-4, IL-13, IL-31 – interleukina czwarta, trzynasta i trzydziesta pierwsza). Interleukina 31 odpowiada za świąd, zapalenie i utrwalanie zmian skórnych. W efekcie rozwija się błędne koło: świąd → drapanie → uszkodzenie skóry → nasilenie zapalenia.

Objawy kliniczne

U dzieci

Pierwsze objawy pojawiają się zwykle między 3. a 6. miesiącem życia. Zmiany lokalizują się początkowo na policzkach, czole i owłosionej skórze głowy, a później w zgięciach łokciowych, podkolanowych, na nadgarstkach i kostkach. Skóra jest bardzo sucha, łuszcząca się, często występuje rumień, grudki, sączenie i strupy. Typowym objawem jest silny świąd, prowadzący do drażliwości i zaburzeń snu. Zmiany u dzieci mają zwykle charakter ostry, sączący i rumieniowy.

U dorosłych

Zmiany lokalizują się najczęściej w zgięciach łokciowych i podkolanowych, na szyi, karku, dłoniach oraz na twarzy (szczególnie na powiekach). Skóra jest pogrubiała, sucha, z przeczosami i przebarwieniami. Często występują wtórne zakażenia bakteryjne (S. aureus). Świąd jest uporczywy i przewlekły, znacznie pogarsza jakość życia.

U dorosłych dominują przewlekłe, pogrubiałe i szorstkie zmiany skóry, w przeciwieństwie do ostrych wysiękowych zmian u dzieci.

Różnice między dziećmi a dorosłymi

U dzieci dominują ostre, sączące zmiany wypryskowe i rumień, natomiast u dorosłych – przewlekłe, suche, pogrubiałe i szorstkie zmiany. Różni się także lokalizacja: u niemowląt zmiany występują głównie na twarzy i głowie, a u dorosłych – w zgięciach i na dłoniach.

Diagnostyka

Rozpoznanie AZS opiera się na obrazie klinicznym, wywiadzie (częste współistnienie chorób atopowych w rodzinie) oraz kryteriach diagnostycznych.

Kryteria diagnostyczne AZS (Hanifin i Rajka)

Kryteria główne (muszą wystąpić):

• Świąd skóry – uporczywy, nasilający się zwłaszcza w nocy.
• Typowe umiejscowienie zmian – u niemowląt twarz i owłosiona skóra głowy; u starszych dzieci i dorosłych zgięcia łokciowe, podkolanowe, szyja, nadgarstki.
• Przewlekły lub nawrotowy charakter choroby – zmiany skórne pojawiają się w okresach zaostrzeń i remisji.
• Występowanie atopii w rodzinie lub u pacjenta – astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa, egzema atopowa.

Kryteria dodatkowe (niektóre wystarczą do potwierdzenia diagnozy):

• sucha skóra,
• wczesny początek choroby (przed 2. rokiem życia),
• częste infekcje skóry, szczególnie gronkowcowe,
• obecność linii Dennie–Morgan (fałdy pod oczami),
• nietolerancja niektórych pokarmów lub sierści zwierząt,
• podwyższony poziom IgE całkowitego,
• predyspozycja do egzemy na dłoniach i stopach.

Warunki postawienia diagnozy:

Diagnozę AZS stawia się, gdy występują wszystkie kryteria główne oraz przynajmniej kilka kryteriów dodatkowych. W praktyce lekarz ocenia obraz kliniczny, wywiad rodzinny i objawy towarzyszące, aby potwierdzić przewlekły, atopowy charakter choroby. Dodatkowo stosuje się testy alergiczne w celu oceny współistniejących alergii.

Leczenie

AZS jest długotrwałe i wieloetapowe. Polega na:

pielęgnacji skóry – regularne stosowanie emolientów w celu odbudowy bariery naskórkowej, najlepiej codziennie po kąpieli.

Przykłady: Emolium, Dexeryl, Lipikar.

Leczenie przeciwzapalne miejscowe:

• glikokortykosteroidy oraz inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) – stosowane głównie w fazie zaostrzenia choroby; inhibitory kalcyneuryny mogą być też używane profilaktycznie, aby zapobiegać nawrotom,
• leczenie przeciwświądowe i przeciwbakteryjne w przypadku nadkażeń,
• edukacja pacjenta – unikanie czynników drażniących, alergenów i stresu.

W przypadkach ciężkich, opornych na leczenie miejscowe, stosuje się:

• fototerapię,
• leki immunosupresyjne (cyklosporyna A, metotreksat, azatiopryna),
• terapie biologiczne – dupilumab (przeciwciało blokujące IL-4 i IL-13) lub tralokinumab,
• inhibitory kinazy Janusowej (np. upadacytynib, baricytynib) – w ciężkich postaciach choroby.