Część 3 — Tekst: Żółtaczka

Żółtaczka

Żółtaczka to zażółcenie skóry, błon śluzowych i twardówek, wynikające z podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi (hiperbilirubinemia). Zwykle staje się widoczna, gdy poziom bilirubiny całkowitej przekracza ok. 2–2,5 mg/dl (dwóch do dwóch i pół miligrama na decylitr).

Etiologia. Żółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna) — przyczyną jest nadmierna hemoliza erytrocytów, która może występować w przebiegu niedokrwistości hemolitycznych autoimmunologicznych, reakcji potransfuzyjnych, resorpcji dużych krwiaków lub rozległych wylewów krwi, hemoglobinopatii (np. anemia sierpowata) oraz zakażeń pasożytniczych (np. malaria). Żółtaczka wątrobowa (miąższowa) spowodowana jest uszkodzeniem hepatocytów — najczęstszą przyczyną jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, ponadto wirusowe zapalenie wątroby (A, B, C, E), toksyczne lub polekowe uszkodzenie wątroby oraz alkoholowa choroba wątroby. Żółtaczka pozawątrobowa (cholestatyczna, mechaniczna) wynika z utrudnienia odpływu żółci; do najczęstszych przyczyn należą kamica przewodowa (zwykle kamienie pochodzą z pęcherzyka żółciowego), rak głowy trzustki, zwężenia pozapalne lub pooperacyjne, zapalenie dróg żółciowych (zwykle wtórne do kamicy), rak dróg żółciowych oraz torbiele i guzy uciskające drogi żółciowe.

Patogeneza. Żółtaczka dzieli się klasycznie na trzy główne grupy. Żółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna) spowodowana jest nadmiernym rozpadem erytrocytów, co powoduje wzrost bilirubiny wolnej. Mocz ma wtedy prawidłowy kolor, ponieważ bilirubina wolna nie jest wydalana z moczem — jest nierozpuszczalna w wodzie. Kał jest ciemniejszy niż zwykle, bo więcej bilirubiny trafia do jelit, co zwiększa ilość sterkobiliny. Żółtaczka wątrobowa (miąższowa) spowodowana jest uszkodzeniem hepatocytów, co prowadzi do zaburzenia sprzęgania i wydzielania bilirubiny — wzrasta zarówno bilirubina wolna, jak i związana. Mocz jest ciemny, ponieważ uszkodzone hepatocyty powodują, że bilirubina związana przedostaje się do krwi i jest wydalana z moczem. Kał jest jaśniejszy, choć zwykle nie całkiem odbarwiony, bo do jelit dociera mniej bilirubiny. Żółtaczka pozawątrobowa (cholestatyczna, mechaniczna) spowodowana jest zablokowaniem odpływu żółci, co powoduje wzrost bilirubiny związanej. Mocz jest bardzo ciemny, koloru „cola" lub „piwo", ponieważ bilirubina związana cofa się do krwi i jest intensywnie wydalana z moczem. Kał jest jasny, odbarwiony, „gliniasty" — z powodu braku żółci w jelitach brakuje sterkobiliny.

Objawy: zażółcenie twardówek i skóry, ciemny mocz, odbarwiony lub jaśniejszy stolec, świąd skóry (szczególnie w cholestazie), osłabienie, brak apetytu, ból w prawym podżebrzu, nudności.

Diagnostyka żółtaczki obejmuje wywiad i objawy — pytamy pacjenta o kolor moczu i stolca, świąd skóry, bóle brzucha, gorączkę, nudności, ekspozycję na leki lub toksyny oraz spożycie alkoholu. Badania laboratoryjne obejmują poziomy bilirubiny (sprzężonej i niesprzężonej), enzymy wątrobowe ALT, AST i ALP, parametry cholestazy (ALP, GGTP), morfologię (w kierunku anemii hemolitycznej) oraz testy wirusologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C. Badania obrazowe to USG jamy brzusznej — ocena dróg żółciowych i miąższu wątroby, TK lub MR — w przypadku podejrzenia zablokowania dróg żółciowych, oraz ewentualnie biopsja wątroby w diagnostyce chorób miąższu.

W diagnostyce różnicowej żółtaczki należy uwzględnić szeroką grupę chorób mogących prowadzić do hiperbilirubinemii. W przypadku żółtaczki przedwątrobowej różnicowanie obejmuje przede wszystkim niedokrwistości hemolityczne różnego pochodzenia, w tym autoimmunologiczne, enzymopatie oraz hemoglobinopatie, a także choroby pasożytnicze przebiegające z hemolizą, takie jak malaria, oraz reakcje potransfuzyjne. Żółtaczkę wątrobową różnicuje się z wirusowymi zapaleniami wątroby typu A, B i C, uszkodzeniami polekowymi, alkoholową chorobą wątroby, chorobą Wilsona, hemochromatozą, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, a także z ostrym stłuszczeniem wątroby czy niedokrwiennym uszkodzeniem hepatocytów. Natomiast w przypadku żółtaczki mechanicznej należy brać pod uwagę kamicę przewodową, zapalenie dróg żółciowych, guz głowy trzustki, rak dróg żółciowych, zwężenia pozapalne lub pooperacyjne, a także torbiele i guzy wątroby uciskające drogi żółciowe.

Leczenie zależy od przyczyny żółtaczki. W żółtaczce hemolitycznej stosuje się terapię choroby podstawowej — leczenie przyczyn niedokrwistości hemolitycznej oraz unikanie czynników wywołujących hemolizę. W żółtaczce wątrobowej leczy się chorobę wątroby: wirusowe zapalenie wątroby wymaga odpowiednio leczenia przeciwwirusowego lub objawowego, uszkodzenie alkoholowe — abstynencji i leczenia powikłań, a uszkodzenie polekowe — odstawienia leku i leczenia wspomagającego. W żółtaczce mechanicznej konieczne jest odblokowanie dróg żółciowych: endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), leczenie operacyjne w przypadku guzów lub zaawansowanych przeszkód, a także usuwanie kamieni z dróg żółciowych.

Powikłania. W zależności od przyczyny mogą wystąpić niewydolność wątroby, encefalopatia wątrobowa, marskość, septyczne zapalenie dróg żółciowych, niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) przy cholestazie oraz zaburzenia krzepnięcia z powodu niedoboru witaminy K.

Metabolizm bilirubiny przebiega następująco: rozpad hemu prowadzi do powstania bilirubiny niesprzężonej (wolnej), która jest transportowana z albuminą do wątroby — kompleks albuminy i bilirubiny wolnej jest nierozpuszczalny w wodzie i nie przechodzi przez nerki. W wątrobie następuje sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym, a następnie jej wydzielanie do żółci. W jelicie cienkim i grubym, pod działaniem flory bakteryjnej, powstaje urobilinogen, który utlenia się do sterkobiliny i jest wydalany z kałem, nadając mu brązowy kolor. Niewielka ilość urobilinogenu trafia do krążenia ogólnego, a stamtąd do nerek, gdzie utlenia się do urobiliny i jest wydalana z moczem, nadając mu żółty kolor.