Część 3 — Tekst: Zawał serca

Zawał serca

Zawał serca (zawał mięśnia sercowego) jest to martwica komórek mięśnia sercowego spowodowana długotrwałym niedokrwieniem, wynikającym z nagłego zmniejszenia lub całkowitego przerwania przepływu krwi w tętnicy wieńcowej. Najczęściej rozróżnia się zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Zawał mięśnia sercowego jest jedną z postaci ostrego zespołu wieńcowego i stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Etiologia zawału serca w zdecydowanej większości przypadków związana jest z miażdżycą tętnic wieńcowych. Najczęstą bezpośrednią przyczyną jest pęknięcie lub erozja blaszki miażdżycowej z następczym powstaniem zakrzepu, prowadzącego do ostrego zamknięcia światła naczynia. Rzadziej przyczyną może być skurcz tętnicy wieńcowej, zator wieńcowy, rozwarstwienie tętnicy wieńcowej lub znaczna dysproporcja między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego podażą.

Do głównych czynników ryzyka rozwoju zawału serca należą: - nadciśnienie tętnicze, - hiperlipidemia, - cukrzyca, - palenie tytoniu, - otyłość, - brak aktywności fizycznej, - dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej, - podeszły wiek, - płeć męska.

Patogeneza zawału mięśnia sercowego polega na nagłym ograniczeniu przepływu wieńcowego, co prowadzi do niedotlenienia kardiomiocytów. Już po kilku minutach niedokrwienia dochodzi do zaburzeń metabolizmu komórkowego, przejścia na metabolizm beztlenowy i gromadzenia się kwasu mlekowego. W przypadku utrzymywania się niedokrwienia przez ponad 20–30 minut rozwija się nieodwracalna martwica mięśnia sercowego. Obszar martwicy stopniowo się powiększa, jeśli nie zostanie przywrócony przepływ wieńcowy, co podkreśla znaczenie wczesnej reperfuzji.

Obraz kliniczny zawału serca jest zróżnicowany, jednak najczęstszym objawem jest silny, długotrwały ból za mostkiem ściskający lub piekący, trwający zwykle ponad 20 minut i niereagujący na nitroglicerynę. Ból często promieniuje do lewej kończyny górnej, szyi, żuchwy lub nadbrzusza. Objawom bólowym mogą towarzyszyć duszność, nudności, wymioty, zimne poty, bladość skóry, uczucie lęku oraz osłabienie. U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę zawał może przebiegać atypowo lub bezbólowo, manifestując się głównie dusznością, zaburzeniami rytmu serca lub nagłym pogorszeniem wydolności krążenia.

Diagnostyka zawału mięśnia sercowego opiera się na trzech podstawowych elementach: obrazie klinicznym, badaniu elektrokardiograficznym oraz oznaczeniu markerów martwicy mięśnia sercowego. W EKG w STEMI stwierdza się uniesienie odcinka ST w odpowiednich odprowadzeniach, natomiast w NSTEMI mogą występować obniżenia odcinka ST lub ujemne załamki T. Wysokoczułe troponiny sercowe są kluczowym markerem martwicy mięśnia sercowego. Ich wzrost oraz charakterystyczna dynamika w czasie potwierdzają rozpoznanie zawału serca i pozwalają różnicować go z innymi przyczynami bólu w klatce piersiowej. Badania obrazowe, takie jak echokardiografia, pozwalają na ocenę zaburzeń kurczliwości oraz powikłań mechanicznych.

Leczenie zawału serca wymaga natychmiastowego postępowania i hospitalizacji w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej. W ostrej fazie stosuje się leczenie przeciwbólowe, najczęściej opioidami (morfina). Podstawą leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest jak najszybsze przywrócenie przepływu wieńcowego (reperfuzja), najlepiej za pomocą przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). W przypadku braku dostępu do PCI w odpowiednim czasie (≤120 min) stosuje się leczenie trombolityczne z użyciem tenekteplazy lub alteplazy w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) oraz leczeniem przeciwzakrzepowym (antykoagulanty) - heparyna niefrakcjonowana lub enoksaparyna. Leczenie wspomagające i kardioprotekcyjne: beta-blokery (jeśli brak przeciwwskazań), statyna w dużej dawce, inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany oraz azotany, o ile nie ma przeciwwskazań. W NSTEMI strategia leczenia zależy od oceny ryzyka i może obejmować wczesną inwazyjną diagnostykę i leczenie.

Zawał serca może prowadzić do licznych powikłań. Do najczęstszych należą zaburzenia rytmu serca, w tym migotanie komór i tachyarytmie nadkomorowe, ostra niewydolność serca oraz wstrząs kardiogenny. Możliwe są również powikłania mechaniczne, takie jak pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie wolnej ściany lewej komory czy niedomykalność zastawki mitralnej. W okresie późniejszym może rozwinąć się przewlekła niewydolność serca oraz tętniak lewej komory.