Część 4 — Rozmowa z pacjentem
Rozdział wzorcowy — pokazuje pełną głębię. Powstał z destylacji dwudziestu rzeczywistych przebiegów tej samej stacji egzaminacyjnej. Wszystkie polskie sformułowania — pytania, odpowiedzi „pacjenta", poprawki komisji — pochodzą z nagrań, nie są wymyślone.
Kamica przewodowa to obecność złogów w drogach żółciowych (najczęściej w przewodzie żółciowym wspólnym). Na egzaminie pojawia się prawie zawsze w jednym wariancie:
Mężczyzna, ok. 59 lat, pracuje jako hydraulik. Skarży się na żółtaczkę, świąd skóry, bóle brzucha, utratę masy ciała, złe samopoczucie. Ma blade błony śluzowe, pali. W wywiadzie rodzinnym: matka chorowała na raka trzustki.
Pacjent zwykle ma już usunięty pęcherzyk żółciowy (cholecystektomia) — i to jest sedno. Komisja niemal na pewno zapyta: skąd złogi, skoro pęcherzyk usunięto? Odpowiedź, którą trzeba umieć powiedzieć pacjentowi prostym językiem:
„Pęcherzyk magazynował żółć. Po jego usunięciu tę funkcję przejmują przewody. Jeśli żółć jest gęsta, rzadko się wylewa i zastaje — a sprzyja temu nieprzestrzeganie diety, mała ilość wypijanej wody i predyspozycja — to w przewodach na nowo tworzą się złogi."
Obraz objawowy (zbierany z wywiadu): - Ból w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, promieniujący do prawej łopatki / prawego barku / w plecy. - Charakter: tępy, stały, poposiłkowy; przy zaostrzeniu ostry, kłujący, kolkowy (kolka żółciowa). - Nasila się po posiłku tłustym, smażonym, obfitym; zwykle 2–3 godziny po jedzeniu; bywa, że wybudza w nocy. - Żółtaczka mechaniczna: zażółcenie najpierw twardówek, potem skóry. - Świąd skóry (nasilający się wieczorem / po prysznicu). - Ciemny mocz („koloru ciemnego piwa") + odbarwiony, jasny stolec — zespół cholestazy. - Nudności, wymioty (czasem przynoszą ulgę), wzdęcia, naprzemienne biegunki i zaparcia. - Utrata masy ciała, brak apetytu, osłabienie, blade błony śluzowe — łącznie z obciążonym wywiadem rodzinnym to objawy alarmowe (różnicowanie z rakiem głowy trzustki).
Nie zaczynaj od „Co Panu dolega?" — komisja tego nie lubi (objawy główne znasz już z zadania). Zacznij od rozwinięcia znanej dolegliwości: „Powiedział Pan, że boli brzuch — proszę dokładnie opisać ten ból."
Kolejność, której się trzymasz (i nie przeskakujesz):
Zasada komisji: „Lekarz musi nie domyślać się, a wiedzieć." Wywiad ma być kompletny — „czym więcej, tym lepiej" — ale prowadzony Ty (weź ster w ręce).
Lokalizacja: Gdzie dokładnie Pana boli? · W jakim miejscu brzucha jest ten ból umiejscowiony? · Czy zmieniła się lokalizacja bólu od początku? Promieniowanie: Czy ten ból gdzieś promieniuje — np. do prawego barku, łopatki, w plecy? Charakter: Jaki rodzaj ma ten ból — tępy, ostry, kłujący, kolkowy, rozlany? · Czy może Pan go znieść? Czas i przebieg: Od jak dawna występuje? · Zaczął się nagle czy narastał stopniowo? · Jak często? Rano, wieczorem, codziennie? · Czy nasilił się w ostatnim czasie? Czynniki: Co nasila ten ból — obfity, tłusty, smażony posiłek? · Co go łagodzi — głodzenie, na czczo, leki, pozycja ciała? · Ile godzin po posiłku się pojawia? · Czy wybudza Pana w nocy? · Czy wpływa na codzienne funkcjonowanie, pracę, sen? Natężenie: W skali od 0 do 10, gdzie 10 to ból nie do zniesienia — jak Pan oceni?
Czy coś towarzyszy temu bólowi — nudności, wymioty, zgaga? · Jaka była treść wymiotów — pokarmowa, z domieszką żółci, krwi? · Czy wymioty przyniosły ulgę? · Czy ma Pan gorączkę, stan podgorączkowy, dreszcze? · Czy mierzył Pan temperaturę? · Czy ma Pan wzdęcia?
Czy zauważył Pan zmianę rytmu wypróżnień? · Jakiego koloru jest stolec — czy nie jest odbarwiony, jaśniejszy? · Czy są domieszki krwi lub śluzu? · Czy ma Pan biegunki na przemian z zaparciami? · Jakiego koloru jest mocz — czy nie jest ciemny?
Kiedy po raz pierwszy pojawiło się żółte zabarwienie? · Czy zaczęło się od oczu (twardówek) czy od skóry? · Kto to zauważył — Pan czy rodzina? · Od jak dawna ma Pan świąd skóry? · Czy świąd nasila się w nocy, czy wybudza Pana? · Czy stosował Pan coś na ten świąd?
Jak się Pan odżywia — regularnie, ile razy dziennie, domowe jedzenie? · Czy lubi Pan tłuste, obfite posiłki? · Czy przestrzega Pan diety? · Czy ma Pan dobry apetyt? · Czy schudł Pan ostatnio — o ile kilogramów i w jakim czasie?
Czy Pan pali? Ile papierosów dziennie? Od ilu lat? · Czy pije Pan alkohol — jak często, jaki, w jakiej ilości? · Czy pije Pan mocną kawę lub herbatę? · Przepraszam, muszę zapytać — czy przyjmuje Pan narkotyki?
Czy bierze Pan jakieś leki na stałe? · Czy ten lek ktoś przepisał, czy bierze Pan sam? · Czy choruje Pan przewlekle — nadciśnienie, cukrzyca? · Czy był Pan operowany? Z jakiego powodu? Kiedy była operacja, w jakim trybie — planowa czy pilna — i w jaki sposób: laparoskopowo czy laparotomia? Czy były powikłania? · Czy dostał Pan zalecenia po wypisie (np. kwas ursodeoksycholowy, dieta)? · Czy jest Pan na coś uczulony?
Czy jest Pan szczepiony przeciwko WZW typu B? · Czy miał Pan przetoczenia krwi? · Czy robił Pan ostatnio tatuaż, był u stomatologa, u fryzjera? · Czy podróżował Pan do krajów tropikalnych? · Jaką wodę Pan pije, czy myje Pan ręce przed jedzeniem? (różnicowanie z WZW A)
Czy ktoś w rodzinie chorował na choroby przewodu pokarmowego, raka (trzustki, żołądka)? · Czy rodzice żyją; jeśli nie — na co zmarli i w jakim wieku? · Kim jest Pan z zawodu? Czy ma Pan kontakt ze szkodliwymi substancjami? · Gdzie i z kim Pan mieszka, jakie warunki? · (kobieta) Czy miesiączki są regularne? Ile było ciąż, porodów, poronień? Czy nie schudła Pani celowo?
Typowe odpowiedzi (wzorzec naturalnej polszczyzny pacjenta): - „Boli mnie w prawym podżebrzu i trochę w nadbrzuszu, oddaje do prawej łopatki." - „Najpierw był tępy, teraz raczej ostry, kłujący." - „Nasila się po tłustym posiłku, w nocy się wybudzam." - „Jak biorę no-spę, to przestaje mnie boleć, ale nie na długo." - „Mocz mam ciemny, oddaję jak piwo. Stolec jaśniejszy, odbarwiony." - „Żona zauważyła, że jestem jakiś żółty." - „Schudłem około pięciu kilogramów w ciągu pół roku, ale diety nie zmieniałem." - „Pęcherzyk usunęli mi trzy lata temu, laparoskopowo, w trybie pilnym — były złogi." - „Matka zmarła na raka trzustki."
Pytania-prowokacje pacjenta (komisja sprawdza takt i reakcję): - „Rok temu usunęli mi pęcherzyk — skąd znowu te złogi?" - „Matka zmarła na raka trzustki, boję się, czy to nie nowotwór." - „Nie zgadzam się na to badanie (ECPW), boję się." - „Może poda mi Pani morfinę, żeby było lepiej?" - „Czytałem o gruźlicy — te nocne poty i chudnięcie, czy to nie gruźlica?" (fałszywy trop)
| ❌ Błędnie | ✅ Poprawnie | Typ |
|---|---|---|
| ból dokąd promieniuje | ból gdzieś promieniuje | leksyka |
| ból oddaje | ból promieniuje | leksyka |
| jaki charakter ma ból | jaki rodzaj ma ból | leksyka |
| piję leki / piję tabletki | biorę / przyjmuję / stosuję leki | leksyka (Polacy nie piją tabletek) |
| leki antyskurczowe | leki rozkurczowe | leksyka |
| stolec acholiczny | stolec odbarwiony | leksyka |
| żółtaczka obturacyjna | żółtaczka mechaniczna | fałszywy przyjaciel (rusycyzm) |
| sklery | twardówki (lub białkówki) | leksyka |
| sfynkter Oddiego | zwieracz Oddiego / brodawka Vatera | spolszczenie |
| kamienica przewodowa | kamica przewodowa | fałszywy przyjaciel (kamienica = budynek) |
| naprawić Pana do chirurga | skierować Pana do chirurga | fałszywy przyjaciel |
| przepisam receptę | przepiszę receptę | koniugacja |
| odżywia (bez „się") | odżywia się | zwrotność czasownika |
| schudł na / po 5 kg | schudł o 5 kg | przyimek + przypadek |
| dwukrotnie wymiotował (o sobie) | wymiotowałem | 1. osoba |
| złogi utworzyły się, to one… | złogi utworzyły się | gramatyka |
| na zeszłym tygodniu | w zeszłym tygodniu | przyimek |
| szczepiony od / z powodu WZW | szczepiony przeciwko WZW | rekcja |
| komputerna tomografia | tomografia komputerowa | szyk + przymiotnik |
| badanie inwazywne | badanie inwazyjne | ortografia/fonetyka |
| periód pooperacyjny | okres pooperacyjny | fałszywy przyjaciel |
| okres trwania bólu | od jak dawna ból występuje | stylistyka |
| który tryb życia | jaki tryb życia | gramatyka |
| koagulogram jako rodzaj żeński | koagulogram / lipidogram — rodzaj męski | rodzaj gramatyczny |
| trzustku | trzustkę (biernik) | przypadek |
| poszerzone → mówione „powiększone" drogi | poszerzone drogi żółciowe | kolokacja |
| zatkanie przewodu | niedrożność przewodu | stylistyka |
| Charcot [czyt. z rosyjska] | Charcot [szar-KO, z francuska] | fonetyka/akcent |
| kardiologa [zły akcent] | kardio-LO-ga | akcent |
Reguła rodzaju (częsta pułapka PL↔UA/RU): wiele rzeczowników medycznych ma w polskim inny rodzaj niż w ukraińskim/rosyjskim — ten koagulogram, ten lipidogram, ten ból. Komisja na to czeka.
⚠️ Nie mów „rak" wprost. Zamiast „podejrzewam nowotwór" → „podejrzewam zmianę, którą trzeba dokładnie zdiagnozować". Komisja: pacjent, któremu wprost powiesz „rak", „po prostu pójdzie do innego lekarza".
⚠️ Partner, nie żona/mąż. Pytaj o partnera / partnerkę, nie zakładaj stanu cywilnego.
⚠️ Słuchaj pacjenta. Jeśli już schudł — nie mów „musi Pan schudnąć". Dostosuj zalecenia do tego, co usłyszałeś.
⚠️ Nie strasz badaniem. Nie opisuj pacjentowi laparotomii ani powikłań, by go nastraszyć. O zakresie zabiegu decyduje specjalista; Ty informujesz spokojnie.
⚠️ Pacjent odmawia ECPW — nie naciskaj agresywnie; wyjaśnij cel, uspokój, a przy trwałej odmowie poproś o podpisanie odmowy badania. Zachowaj spokój, gdy pacjent gra trudnego.
⚠️ Morfina przeciwwskazana — i wiedz dlaczego: powoduje skurcz zwieracza brodawki Vatera, co dodatkowo blokuje odpływ żółci. Podajesz leki rozkurczowe (buskolizyna), nie opioidy.
⚠️ Kolejność. Skończ wątek bólu, zanim przejdziesz do leków czy uczuleń. Komisja karze „przeskakiwanie".
⚠️ Jesteś lekarzem POZ. Nie planuj zakresu operacji onkologicznej — wystaw skierowanie (DILO — szybka ścieżka onkologiczna); o operacji decyduje onkolog.
| Typ | Mechanizm | Dominująca bilirubina | Przykłady |
|---|---|---|---|
| Przedwątrobowa (nadwątrobowa) | hemoliza erytrocytów | niesprzężona (wolna) | sferocytoza, zespół Gilberta, Crigler-Najjar |
| Wątrobowa | uszkodzenie miąższu | mieszana | WZW, marskość, polekowa (paracetamol), nowotwór wątroby |
| Pozawątrobowa (mechaniczna) | upośledzony odpływ żółci | sprzężona | kamica przewodowa, rak głowy trzustki, rak brodawki Vatera, PSC, zapalenie dróg żółciowych |
Pełna nazwa (umieć w całości): endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW/ERCP). To metoda diagnostyczno-lecznicza — zacznij od tego, że nie tylko uwidacznia, ale i leczy.
Przebieg (prosto, dla pacjenta): „Wprowadzamy giętkie narzędzie (endoskop) przez usta, przełyk, żołądek do dwunastnicy, do brodawki Vatera — miejsca, gdzie uchodzą drogi żółciowe i trzustkowe. Podajemy środek cieniujący i wykonujemy zdjęcie rentgenowskie; jeśli jest złóg — usuwamy go od razu."
Uwaga taktu: do pacjenta mów „narzędzie", nie „rurka".
Funkcja lecznicza: sfinkterotomia (nacięcie zwieracza Oddiego), usunięcie złogów koszykiem Dormia, założenie stentu przy zwężeniu (paliatywnie, gdy uciska guz).
Przygotowanie: na czczo (ok. 8 h bez jedzenia, 2–3 h bez picia); koagulogram, kreatynina (podaje się kontrast); pytanie o uczulenie na środek cieniujący; znieczulenie ogólne lub miejscowe (decyduje anestezjolog).
Powikłania: najczęstsze — ostre zapalenie trzustki (kontrast/żółć cofa się do dróg trzustkowych); perforacja, krwawienie, zapalenie dróg żółciowych, zakażenie.
Przeciwwskazania: ciąża (tylko ze wskazań terapeutycznych, z osłoną macicy), zaburzenia krzepnięcia, zwężenie przełyku, ostre stany kardiologiczne/oddechowe, brak współpracy pacjenta.
Laboratoryjne: morfologia (anemia, leukocytoza), bilirubina z frakcjami, próby wątrobowe ALT, AST, GGTP, fosfataza zasadowa (ALP), amylaza, lipaza, koagulogram, CRP/OB, glukoza, kreatynina, mocznik, elektrolity, lipidogram, CA 19-9, ogólne badanie moczu (bilirubina, urobilinogen), markery WZW.
Obrazowe: USG jamy brzusznej (poszerzenie dróg żółciowych — złogu może nie być widać!), EUS (małe złogi < 5 mm), MRCP, TK z kontrastem (podejrzenie raka), ECPW (diagnostyczno-lecznicza, „złoty standard" w kamicy przewodowej).
Konsultacje: chirurg / gastroenterolog (zabieg); onkolog przez DILO przy podejrzeniu nowotworu.
Tak wygląda cała stacja — od „dzień dobry" do pożegnania. Pacjenta gra egzaminator: hydraulik, laik, który się boi i dopytuje. Czytaj na głos, ćwicz płynność. To jest serce części 4 — wizyta trwa, nie streszcza się w trzech zdaniach.
— Lekarz: Dzień dobry. Jestem lekarzem, który dzisiaj Pana przyjmie. Co Panu dolega? — Pacjent: Dzień dobry. Od wczoraj mam bóle brzucha, żółtaczkę i trochę skóra mi swędzi. — Lekarz: Od jak dawna występuje ten ból? — Pacjent: Od wczoraj. Byłem w restauracji, zjadłem coś tłustego i potem zaczęły się te objawy. — Lekarz: A gdzie dokładnie boli? — Pacjent: W prawym podżebrzu, pod żebrami. — Lekarz: Zaczął się nagle czy stopniowo? Po ilu godzinach po posiłku? — Pacjent: Raczej nagle, jakieś dwie-trzy godziny po jedzeniu. — Lekarz: Jaki to ból? — Pacjent: Taki stały, kolkowy. — Lekarz: W skali od zera do dziesięciu? — Pacjent: Na sześć. — Lekarz: Czy promieniuje gdzieś? — Pacjent: Tak, do prawej łopatki. — Lekarz: Brał Pan coś na ból? — Pacjent: Paracetamol, żona coś dała — nie pomogło. — Lekarz: Czy coś towarzyszy temu bólowi — nudności, wymioty? — Pacjent: Nudności, dwa razy zwymiotowałem. Ulgi nie przyniosło. — Lekarz: A stolec — czy zmienił kolor? — Pacjent: Tak, taki odbarwiony, jasny. — Lekarz: A mocz? — Pacjent: Ciemny. Zauważyłem, że ciemny. — Lekarz: To ważne objawy. Ma Pan gorączkę? — Pacjent: Czułem się jak przeziębiony, ale nie mierzyłem. — Lekarz: Widzę, że skóra jest trochę żółta. Od kiedy? — Pacjent: Żona zauważyła kilka tygodni temu, że jestem jak pomarańcza. — Lekarz: A świąd skóry — od kiedy? — Pacjent: Teraz, jak Pan pyta — wcześniej było swędzenie, kilka tygodni temu, ale nie zwracałem uwagi. — Lekarz: Schudł Pan ostatnio? O ile i w jakim czasie? — Pacjent: Z trzy-pięć kilo w ciągu paru miesięcy, ale diety nie zmieniałem. — Lekarz: Jak się Pan odżywia? — Pacjent: Lubię smażone, wędzone. Diety nie przestrzegam. — Lekarz: Choruje Pan przewlekle? Bierze leki na stałe? — Pacjent: Nie, nie choruję, leków nie biorę. — Lekarz: Był Pan operowany? — Pacjent: Tak, usunęli mi pęcherzyk żółciowy, jakiś rok temu. — Lekarz: To bardzo ważne. W jaki sposób — laparoskopowo czy otwarcie? Tryb planowy czy pilny? Były powikłania? — Pacjent: Laparoskopowo, planowo, bez powikłań. — Lekarz: A zalecono Panu dietę po operacji? Przestrzegał Pan? — Pacjent: Tak jak przed zabiegiem — nie zmieniałem. — Lekarz: Jest Pan na coś uczulony? — Pacjent: Na penicylinę. — Lekarz: Zapiszę wyraźnie — to ważne. Pali Pan? Pije alkohol? — Pacjent: Palę dwie paczki dziennie, od piętnastu lat. Po pracy parę piw, w weekend coś mocniejszego. — Lekarz: A żółtaczka i świąd — chciałbym wykluczyć wirusowe zapalenie wątroby. Czy chorował Pan na WZW? Miał Pan tatuaże, przetoczenia krwi, zabiegi stomatologiczne? Jest Pan szczepiony przeciwko WZW typu B? — Pacjent: Nie chorowałem, tatuaży nie mam, krwi nie przetaczano. Szczepiony jestem według kalendarza. — Lekarz: Czy rodzice żyją? Na co chorowali? — Pacjent: Już nie żyją. Ojciec ze starości, a matka — chorowała na raka trzustki, też była żółtawa. — Lekarz: Dziękuję, że Pan o tym powiedział. Kim jest Pan z zawodu? — Pacjent: Pracuję jako hydraulik. — Lekarz: Dziękuję. Teraz Pana zbadam — obejrzę skórę, osłucham i obmacam brzuch, zmierzę ciśnienie, tętno, temperaturę. — Pacjent: A niech mi Pan powie — ja rok temu miałem już usunięcie pęcherzyka. Skąd znowu te złogi w przewodzie? Myślałem, że jestem wyleczony. — Lekarz: Dobre pytanie. Pęcherzyk tylko magazynował żółć. Po jego usunięciu tę funkcję przejmują przewody żółciowe — a w nich żółć też może się zagęszczać i tworzyć złogi. Żółć dalej produkuje wątroba i płynie przewodami; kamienie powstają z resztek cholesterolu i barwnika. Sprzyja temu to, że po operacji zalecono dietę ubogotłuszczową, a Pan jej nie przestrzega. — Pacjent: Rozumiem. — Lekarz: Podejrzewam u Pana kamicę przewodową — kamienie w drogach żółciowych. Żeby to potwierdzić, zlecę badania. Najpierw krew: morfologię — czy nie ma niedokrwistości — oraz biochemię z bilirubiną, próbami wątrobowymi, koagulogramem. W moczu możemy zobaczyć podwyższoną bilirubinę. — Pacjent: A te badania obrazowe? — Lekarz: Zaczniemy od USG jamy brzusznej — bezpieczne, nieinwazyjne, pokaże, czy są poszerzone drogi żółciowe i złogi. Przy małych złogach pomocna jest endoskopowa ultrasonografia albo rezonans dróg żółciowych. A najważniejszym badaniem przy kamicy przewodowej jest ECPW. — Pacjent: Ja nie zgadzam się na to ECPW. Boję się. — Lekarz: Rozumiem, że się Pan boi. Wytłumaczę spokojnie. ECPW to badanie diagnostyczno-lecznicze. Wprowadzamy giętkie narzędzie przez usta, przełyk i żołądek aż do dwunastnicy, do miejsca, gdzie uchodzą drogi żółciowe. Podajemy kontrast, robimy zdjęcie — a jeśli jest kamień, od razu go usuwamy. Dostanie Pan znieczulenie, będzie Pan spał i nie poczuje bólu. — Pacjent: A może mi Pan dać morfinę? Mocno boli. — Lekarz: Morfiny tu nie podamy — obkurcza zwieracz dróg żółciowych i pogarsza odpływ żółci. Dam Panu leki rozkurczowe, które rozluźnią drogi żółciowe i zmniejszą ból. — Pacjent: A mogą być powikłania tego zabiegu? — Lekarz: Jak przy każdym zabiegu — krwawienie, zapalenie trzustki czy dróg żółciowych. Dlatego robimy go tylko wtedy, gdy jest wskazany, a wykonuje go doświadczony lekarz. — Pacjent: Mój ojciec... matka zmarła na raka trzustki. Boję się, że to nowotwór. — Lekarz: Rozumiem ten strach. Właśnie dlatego robimy badania — żeby dokładnie sprawdzić, co się dzieje. Dobrze, że przyszedł Pan teraz. Po wynikach wszystko omówimy. — Pacjent: A na ten świąd, co mnie męczy? — Lekarz: Na świąd od żółtaczki damy cholestyraminę — wiąże kwasy żółciowe i zmniejsza swędzenie. Możemy też zastosować kwas ursodeoksycholowy, który pomaga rozrzedzić żółć. — Pacjent: A jak mam się odżywiać? — Lekarz: Dieta lekkostrawna, ubogotłuszczowa, 5–6 małych posiłków, mniej smażonego — lepiej gotować albo na parze. I bardzo ważne: rzucić palenie i ograniczyć alkohol, bo działa toksycznie na wątrobę. — Pacjent: Dobrze, postaram się. — Lekarz: Proszę się nie martwić. Czekam na Pana z wynikami, a wtedy ustalimy dalsze leczenie. Do widzenia, proszę o siebie dbać. — Pacjent: Dziękuję, do widzenia.
Pytania teoretyczne — po wywiadzie komisja dopytuje wprost:
— Egzaminator: Co Pan podejrzewa? — Lekarz: Kamicę przewodową. Mówię najpierw to, co najważniejsze i lżejsze, a badania mają potwierdzić; przy objawach alarmowych — chudnięcie, wywiad rodzinny — biorę też pod uwagę raka głowy trzustki. — Egzaminator: Jakie są rodzaje żółtaczek i która bilirubina jest podwyższona? — Lekarz: Przedwątrobowa — niesprzężona (hemoliza); wątrobowa — mieszana (WZW, polekowa); pozawątrobowa, mechaniczna — sprzężona (jak w kamicy). U tego pacjenta — mechaniczna. — Egzaminator: Co to bilirubina i dlaczego stolec jest odbarwiony? — Lekarz: To barwnik z rozpadu krwinek. Gdy złóg blokuje odpływ żółci, barwnik nie dociera do jelita — stolec się odbarwia, a nadmiar bilirubiny wydala się przez nerki i ciemnieje mocz. — Egzaminator: Z czym Pan różnicuje? — Lekarz: Z zapaleniem trzustki, rakiem trzustki, brodawki Vatera i dróg żółciowych, wrzodem dwunastnicy, chorobami i zapaleniem wątroby. — Egzaminator: Triada Charcota? Najczęstsze powikłanie ECPW? — Lekarz: Triada Charcota — gorączka z dreszczami, ból w prawym podżebrzu, żółtaczka. Najczęstsze powikłanie ECPW — ostre zapalenie trzustki.
Egzaminator-pacjent dopytuje przez całą wizytę. Odpowiadaj prosto i spokojnie — do pacjenta, nie żargonem. Twoja umiejętność wyjaśniania jest oceniana tak samo jak sam wywiad.
| Pyta pacjent | Jak odpowiadasz |
|---|---|
| „Skąd złogi, skoro usunęli mi pęcherzyk?" | „Pęcherzyk tylko magazynował żółć. Po jego usunięciu żółć płynie przewodami i tam też może się zagęszczać, tworząc kamienie." |
| „Boję się ECPW." | „To badanie mało inwazyjne, jak gastroskopia. Dostanie Pan znieczulenie i będzie spał — a przy okazji można od razu usunąć kamień." |
| „Może mi Pan dać morfinę?" | „Morfiny nie podamy — obkurcza zwieracz i pogarsza odpływ żółci. Dam leki rozkurczowe, które rozluźnią drogi żółciowe." |
| „Matka zmarła na raka trzustki, boję się nowotworu." | „Rozumiem ten strach. Po to robimy badania — żeby sprawdzić dokładnie. Dobrze, że przyszedł Pan wcześnie." |
| „Nie zgadzam się na badanie." | „Ma Pan prawo, ale wytłumaczę, po co jest potrzebne — bez niego nie usuniemy kamienia, a żółć dalej będzie zablokowana." |
| „Czemu skóra swędzi?" | „Przez żółtaczkę — w skórze odkładają się kwasy żółciowe, które nie mogą odpłynąć. Na to mamy lek, cholestyraminę." |
| „Czemu stolec jasny, a mocz ciemny?" | „Bo barwnik z żółci nie dociera do jelita — stolec się odbarwia, a nadmiar wydala się moczem, który ciemnieje." |
| „Czemu paracetamol nie pomaga?" | „Bo to ból z napięcia dróg żółciowych — tu działają leki rozkurczowe, nie paracetamol." |
| „Po co tyle badań krwi, skoro to kamienie?" | „Żeby potwierdzić rozpoznanie i ocenić, jak bardzo zablokowana jest żółć i czy nie ma stanu zapalnego." |
| „Czy schudłem przez raka?" | „Utrata wagi to objaw, który trzeba wyjaśnić — ma wiele przyczyn. Najpierw badania, potem powiem konkretnie." |
| „Czy mogę dalej palić i pić piwo?" | „Najlepiej rzucić palenie i ograniczyć alkohol — działa toksycznie na wątrobę." |
promieniuje gdzieś (nie dokąd) · rodzaj bólu (nie charakter) · biorę leki (nie piję) · odżywiam się (z „się") · o X kilogramów (nie na/po) · w zeszłym tygodniu · leki rozkurczowe · żółtaczka mechaniczna (nie obturacyjna) · stolec odbarwiony (nie acholiczny) · twardówki (nie sklery) · zwieracz / brodawka (nie sfynkter) · kamica (nie kamienica) · skierować (nie naprawić) · ten koagulogram (rodzaj męski) · wymiotowałem (1. osoba).
Wiedza, o którą dopytuje komisja (odpowiadasz w dialogu, patrz §7, §8 i §11.1): skąd złogi po cholecystektomii · rodzaje żółtaczek i bilirubina · triada Charcota · objaw Courvoisiera · dlaczego nie morfina (skurcz zwieracza Oddiego) · ECPW diagnostyczno-lecznicze i jego powikłania (ostre zapalenie trzustki) · złoty standard przy raku trzustki (TK z kontrastem).
Materiał wydestylowany z dwudziestu rzeczywistych przebiegów stacji „kamica przewodowa" (grupa „Підготовка do NIL"). Wszystkie cytaty językowe — pytania, odpowiedzi, poprawki komisji — zachowane wiernie.