Część 4 — Rozmowa z pacjentem
Rozdział wzorcowy — pokazuje pełną głębię. Powstał z destylacji dwunastu rzeczywistych przebiegów tej samej stacji egzaminacyjnej. Wszystkie polskie sformułowania — pytania komisji, odpowiedzi pacjenta, poprawki prowadzącego — pochodzą z nagrań, nie są wymyślone. Przed rozdziałem przeczytaj Wprowadzenie do części 4.
Mężczyzna, ok. 63 lata, rencista, z zawodu listonosz. Ból nogi (łydki) przy chodzeniu, czasem ból za mostkiem. W rodzinie nadciśnienie. Bierze NLPZ od sąsiadki (która ma RZS). Pali papierosy. Lewa noga zimna i blada, brak tętna na tętnicy podkolanowej.
Sedno: to miażdżyca uogólniona — stąd ból za mostkiem (serce) obok bólu nogi. Oś leczenia i główny czynnik ryzyka — palenie tytoniu.
Uwaga (komisja): chromanie przestankowe to objaw, NIE diagnoza. Rozpoznanie: przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.
Kluczowy obraz: - Chromanie przestankowe — ból łydek podczas chodzenia, ustępujący w spoczynku po kilku minutach; powtarzalny po tym samym dystansie („idę, postoję, idę, postoję"). - Noga zimna, blada, ubytek owłosienia, zmiany troficzne, słabe/nieobecne tętno. - Ból niedokrwienny łagodnieje przy opuszczeniu nogi w dół (odwrotnie niż żylny).
Zacznij od bólu nogi i wyczerp go w całości, zanim pójdziesz dalej — komisja karze przeskakiwanie. Potem systemowo: objawy niedokrwienia → czynniki ryzyka → inne lokalizacje miażdżycy (serce!) → wywiad ogólny/rodzinny/socjalny.
Mów do pacjenta w 2. osobie („gdzie u Pana boli", nie „gdzie u niego") — komisja nie lubi 3. osoby.
Kolejność: 1. Ból nogi — lokalizacja, charakter, dystans chromania, ulga w spoczynku, ból nocny/pozycja. 2. Objawy niedokrwienia — marznięcie, bladość, owłosienie, owrzodzenia, obrzęki. 3. Czynniki ryzyka miażdżycy — palenie (ile/od ilu lat), alkohol, nadciśnienie, dieta, masa ciała, cukrzyca. 4. Inne lokalizacje — ból za mostkiem (kiedy, promieniowanie?), przebyty udar/zawał. 5. Wywiad ogólny — leki, uczulenia, operacje; z jakiego powodu jest rencistą (naprowadza na różnicowanie — kręgosłup). 6. Wywiad rodzinny — zawał, udar, nadciśnienie.
Najpierw zapytaj, z jakiego powodu pacjent jest rencistą — to kwestia kolejności, a odpowiedź (np. zwyrodnienie kręgosłupa) od razu naprowadza na różnicowanie z rwą kulszową.
Od jak dawna boli noga — jedna czy obie? · Gdzie dokładnie — łydka? · Jaki rodzaj bólu — ściskający, piekący, kłujący? · Czy promieniuje? · Pojawił się po urazie czy samoistnie? · W skali 0–10? · Kluczowe: Jaki dystans może Pan przejść, zanim zacznie boleć?
Czy ból występuje tylko przy chodzeniu? · Czy ustępuje, gdy Pan odpocznie — po ilu minutach? · Czy w spoczynku bólu nie ma? · Czy boli w nocy, czy budzi Pana? · Czy ulgę przynosi opuszczenie nogi w dół?
Czy marzną Panu nogi? Mrowienie, drętwienie? · Zmiana koloru skóry — bladość, sinica? · Ubytek owłosienia, zmiany paznokci? · Owrzodzenia? · Obrzęki wokół kostek?
Czy Pan pali? Ile dziennie, od ilu lat? Próbował Pan rzucić? · Czy pije Pan alkohol? · Czy ma Pan nadciśnienie, mierzy ciśnienie — do jakich wartości? · Jak się Pan odżywia (tłuste, smażone)? Masa ciała, wzrost? · Cukrzyca? · Czy ma Pan ból za mostkiem — kiedy, przy wysiłku, czy promieniuje (pod łopatkę, do ręki)? · Czy miał Pan udar, zawał?
Leki na stałe, uczulenia · hospitalizacje, operacje, urazy nogi, żylaki · na co chorują / zmarli rodzice (zawał, udar) · z jakiego powodu jest Pan rencistą.
Chromanie — objaw czy diagnoza? · Co to miażdżyca, z czego składa się blaszka? · Gdzie najczęściej zwężenie? · Jeśli miażdżyca dotyczy wszystkich naczyń, czemu boli tylko jedna noga / czemu udo nie bolało? · Jak nikotyna wpływa na tętnice? · Omów skalę Fontaine'a; przy którym stopniu leczenie inwazyjne? · Co to wskaźnik kostkowo-ramienny, jak mierzymy, jakie normy? · Czym różnicujesz? · Jak różnicować ból niedokrwienny od żylnego? · Co to stent? · Na czym polega USG Doppler? · Kto to rencista (vs niepełnosprawny, kombatant)?
Typowe odpowiedzi: - „Ból, kiedy chodzę. Jak leżę, siedzę — nic mnie nie boli." - „Mogę przejść metrów 200, potem muszę stanąć, postać, i dalej." - „Nogi zimne, blade, mrowienie i drętwienie." - „Żona smacznie gotuje — dużo smalcu, słoniny." / „Palę paczkę dziennie, od młodości." - „Sąsiadka dała mi diklofenak, na początku pomagał." - „Czasem boli za mostkiem, jak coś robię w ogródku — promieniuje pod lewą łopatkę."
Pytania-prowokacje (sprawdzają takt): - „Sąsiadka jedzie do sanatorium — proszę o skierowanie, pojadę z nią." - „Dlaczego nie mogę palić? Przekonaj mnie." / „Jaki związek palenie płuc do żył w nogach?" - „Całe życie palę i nic — czemu teraz?" - „Już próbowałem rzucić tyle razy — jak to zrobić?" - „To proszę mi nogę przyciąć, żeby nie było konsekwencji." (sarkastycznie) - „Dlaczego skierował mnie Pan do psychiatry? Jestem chory na głowę?" - „Jak mam jechać pięć kilometrów do sklepu rowerem pod górkę? Umrę." - „USG Doppler — brzmi strasznie. Będą mnie nakłuwać?"
Pogrupowane wg typu. Wszystkie poprawki pochodzą z nagrań.
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| ile metrów pan może pokonać | jaki dystans pan może przejść | leksyka |
| jak dawno boli | od jak dawna boli | konstrukcja pytania |
| ból znika | ból ustępuje | słownictwo medyczne |
| po czemu występuje | z jakiego powodu / dlaczego | leksyka |
| z ilu lat pan pali | od ilu lat pan pali | przyimek |
| piję / piją leki | biorę / przyjmuję / stosuję leki | kalka |
| leczenie konserwatywne | leczenie zachowawcze | leksyka |
| końcówki nogi | kończyny | leksyka |
| rura (o stencie) | rurka | leksyka |
| chromanie = diagnoza | chromanie to objaw | terminologia |
| trening marszowy = diagnostyka | test marszowy = diagnostyka; trening = leczenie | rozróżnienie |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| leki dla nadciśnienia | leki na nadciśnienie | przyimek |
| na rozrzedzenie krwi | leki przeciwpłytkowe | terminologia |
| schudł na / po 5 kg | schudł o 5 kg | przyimek + przypadek |
| zmarła od zawału | zmarła na zawał | przyimek |
| nie więcej chłodna | bardziej chłodna niż druga | stopniowanie |
| gdzie u niego boli | gdzie u Pana boli | 2. osoba |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| leki przynosili / objawy pojawili się | przynosiły / pojawiły się | niemęskoosobowe |
| kilka raz | kilka razy | dopełniacz l. mn. |
| na obo dwóch nogach | na obu nogach | liczba |
| schudnął | schudł | forma czasownika |
| stopień trzecia / czwarta | stopień trzeci / czwarty | rodzaj męski |
| te ciśnienie / te leczenie | to ciśnienie / to leczenie | rodzaj nijaki |
| kołatanie serce | kołatanie serca | dopełniacz |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| pan mogę / pan muszę | pan może / pan musi | odmiana (3. os.) |
| zaliczam / zliczam | zalecam | leksyka |
| nie zmogę / nie zmoże | nie dam rady / nie będę mógł | leksyka |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| „buł" (twarde l) | ból (miękkie L: „bieł") | miękkie L — główna pułapka |
| „po wysiłku" (twarde s) | po wysiłku (ś) | miękkie ś |
| trening „marżowy" | trening marszowy | sz |
| „węcowa" | choroba wieńcowa | wymowa |
| „somnolog" | sonolog (USG) | nie myl ze specjalistą snu |
| „po majówki" | po majówce | miejscownik (K → C) |
Komisja słucha. Ćwicz osobno, na głos. Najczęstsza pułapka: twarde „L" — w polskim jest miękkie.
| Słowo (akcent) | Na co uważać |
|---|---|
| ból, stolcem, list | ł twarde ≠ l miękkie — mów miękko, jak „bieł" |
| chromanie przestankowe | to objaw, nie diagnoza |
| klasyfikacja Fontaine'a | [fon-TE-na] — czytaj z francuska |
| wskaźnik kostkowo-ramienny | nie „ramienowy", nie „ramienno-kostny" |
| cilostazol | nie „cylostazon" |
| endarterektomia | obce — literka po literce |
| miażdżyca, krążenie oboczne | dż, cz twarde |
⚠️ Chromanie to objaw, nie rozpoznanie. Diagnoza: przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.
⚠️ Pułapka sanatorium. Pacjent chce jechać z sąsiadką, ale jej sanatorium jest dla chorób stawów (RZS) — inny profil. „Najpierw rozpoznanie i leczenie, potem skierowanie do właściwego."
⚠️ Skierowanie — do poradni leczenia uzależnień / psychologicznej, NIE psychiatrycznej. Pacjent się obraża: „zrobili ze mnie chorego na głowę".
⚠️ Nie wymieniaj pacjentowi nazw grup leków. „Beta-blokery", „statyny" nic mu nie mówią — mów „leki na ciśnienie", „leki obniżające cholesterol". Nazwy grup tylko, gdy komisja pyta jako lekarz.
⚠️ Strasz z umiarem. Czasem trzeba (amputacja, „grono aniołków"), czasem łagodnie — zależnie od pacjenta. Cel: przekonać do rzucenia palenia, nie wystraszyć.
⚠️ Badanie przedmiotowe — opisz dokładnie albo nie wspominaj. „Jeśli nie wiesz, jak wygląda, lepiej o nim nie mów."
⚠️ Uzasadniaj każde badanie. Komisja pyta „po co?" — miej gotowe „czego szukam".
⚠️ Mów mało, gdy nie wiesz. „Czym mniej mówisz, tym lepiej" — nie wchodź w mechanizm renina-angiotensyna, jeśli go nie opanowałeś; komisja dopyta o ACEI/sartany. Ale nie milcz — egzamin jest językowy.
| Stopień | Obraz |
|---|---|
| I | bezobjawowy (zmiana jest, objawów brak) |
| II A | chromanie po przejściu > 200 m |
| II B | chromanie po przejściu < 200 m |
| III | ból spoczynkowy (w nocy, w spoczynku) |
| IV | owrzodzenia, martwica (zmiany troficzne) |
Leczenie inwazyjne — od II B (gdy zachowawcze nieskuteczne), III, IV.
Iloraz ciśnienia skurczowego na stopie/kostce (tętnica piszczelowa tylna, grzbietowa stopy — mierzone detektorem Dopplera) do ciśnienia na ramieniu (mankiet). Norma 1,0–1,4. < 0,9 → zwężenie; < 0,5 → krytyczne niedokrwienie (pilnie chirurg naczyniowy). > 1,4 — sztywne naczynia (cukrzyca).
Proces uogólniony (tętnice wieńcowe, szyjne, nerkowe, kończyn). Objawy przy zwężeniu > 50% światła. Najczęstsza lokalizacja przeszkody — tętnica udowa / podkolanowa (~70%). Skład blaszki: cholesterol (najwięcej), wapń, komórki zapalne (makrofagi, limfocyty), kolagen, komórki mięśniowe gładkie. Krążenie oboczne tłumaczy, czemu mimo zwężenia tętnicy udowej boli dopiero łydka i czemu objawy pojawiają się późno.
Wiek, płeć męska, nadciśnienie, cukrzyca, hipercholesterolemia, palenie. Nikotyna → skurcz naczyń, pogarsza przepływ, sprzyja zakrzepom.
Zator (nagły, kończyna chłodna, blada, brak tętna); choroba Bürgera (młodzi palacze); rwa kulszowa (ból promieniuje z pleców, ale tętno zachowane, NLPZ pomaga); koarktacja aorty, choroba Takayasu; RZS / dna / zmiany zwyrodnieniowe; niewydolność żylna; neuropatia cukrzycowa.
Komisja uwielbia mylenie tych dwóch pojęć — to typowy błąd. Zapamiętaj różnicę:
TEST marszowy = DIAGNOSTYKA. Pacjent idzie po bieżni ruchomej ze stałą prędkością; liczymy, ile metrów przejdzie do wystąpienia bólu (dystans chromania). Często z pomiarem ABI przed i po — spadek wskaźnika po wysiłku potwierdza niedokrwienie.
TRENING marszowy = LECZENIE. Pacjent chodzi po równym terenie, w umiarkowanym tempie aż do wystąpienia bólu, robi przerwę, idzie dalej — 30–60 min, 3–4× w tygodniu. Cel: rozwój krążenia obocznego (obejścia przeszkody) i trening mięśni.
Uwaga: NIE chodzi się „wolno, żeby ból nie wystąpił" — przeciwnie, do progu bólu, ze stopniowym zwiększaniem dystansu.
ABI — jak wytłumaczyć i zmierzyć: mankiet na ramieniu + detektor Dopplera na kostce; ciśnienie skurczowe stopa ÷ ramię. Mierzymy w okolicy kostki (tętnica piszczelowa tylna / grzbietowa stopy), nie na udzie.
Badanie przedmiotowe (nie pomijać): obejrzeć skórę (bladość, owłosienie, owrzodzenia, zanik mięśni), tętno na tętnicach kończyn dolnych — od proksymalnie w dół, symetrycznie: udowa → podkolanowa → piszczelowa tylna → grzbietowa stopy, osłuchanie tętnic (szmer), ciśnienie, EKG, policzyć ABI.
Laboratorium: morfologia (nie „ogólne badanie krwi"!), biochemia (kreatynina, glukoza, elektrolity, CRP), lipidogram, koagulogram, ogólne badanie moczu; (przed kontrastem — kreatynina, ocena nerek).
Obrazowe/czynnościowe: USG Doppler tętnic kończyn dolnych (pierwszy rzut — nieinwazyjne, ocenia przepływ i blaszki), test marszowy na bieżni, angiografia z kontrastem (gdy myślimy o zabiegu — wykonywana na oddziale chirurgii naczyniowej; alternatywnie angio-TK/angio-MR), EKG + RTG klatki (ocena aorty, ból zamostkowy).
Kolejność: najpierw ogólne (morfologia, biochemia, mocz) → obrazowe (EKG, RTG, USG Doppler) → angiografia dopiero przy wątpliwościach / kwalifikacji do zabiegu.
Konsultacje: chirurg naczyniowy (kwalifikacja do zabiegu), kardiolog (ból za mostkiem), poradnia leczenia uzależnienia od tytoniu.
Ostre niedokrwienie (ból spoczynkowy nie do wytrzymania, noga blada, zimna, brak tętna) = stan nagły → wezwać karetkę (999), pilnie do chirurga naczyniowego, angiografia w trybie pilnym (ryzyko utraty kończyny).
Leczenie zachowawcze (podstawa): - Rzucenie palenia — oś wszystkiego (plastry nikotynowe, poradnia leczenia uzależnień; stopniowo, bo pali wiele lat). - Trening marszowy 30–60 min, 3–4× w tygodniu (patrz §8). - Dieta ubogotłuszczowa, lekkostrawna; redukcja masy; ograniczenie soli (do ~5 g/dobę) i alkoholu. - Statyny (obniżają cholesterol, hamują blaszki — pacjentowi: „leki obniżające cholesterol"), leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel), cilostazol (wydłuża dystans chromania), leki na nadciśnienie. Kontrola ALT/AST przed i w trakcie statyn.
Leczenie inwazyjne (od II B / III / IV, gdy zachowawcze nieskuteczne; kwalifikuje chirurg naczyniowy): angioplastyka / stentowanie (balon poszerza tętnicę + stent), pomostowanie (bypass) fragmentem żyły pacjenta, endarterektomia (usunięcie blaszki); w martwicy — amputacja.
Dialogi (wzorzec — objaśnianie laikowi):
Pacjent: „Dlaczego nie mogę palić? Jaki związek palenie do nóg?" Lekarz: „Palenie powoduje skurcz tętnic i pogarsza przepływ krwi. Dziś nie przejdzie Pan 200 metrów; jeśli dalej będzie Pan palić, ten dystans będzie coraz krótszy, ból silniejszy — a w skrajnym przypadku grozi to amputacją nogi."
Pacjent: „Już próbowałem rzucić, nie dało się." Lekarz: „Skieruję Pana do poradni leczenia uzależnienia od tytoniu — pomogą, są też plastry nikotynowe. Zaczniemy od zmniejszenia liczby papierosów."
Pacjent: „Co to USG Doppler? Będą mnie nakłuwać?" Lekarz: „Nie, to bezbolesne — posmarujemy nogę żelem i głowicą obejrzymy na ekranie przepływ krwi."
Pacjent: „Co to stent?" Lekarz: „To cienka siateczka, którą umieszcza się w tętnicy po rozszerzeniu jej balonikiem — utrzymuje naczynie otwarte."
Edukacja (dlaczego): sól zatrzymuje wodę → rośnie objętość krwi i ciśnienie; trening rozwija krążenie oboczne; tłuszcze zwierzęce (smalec, słonina) → roślinne (olej rzepakowy, oliwa); dieta śródziemnomorska; dzienniczek ciśnienia.
Tak wygląda cała stacja — od „dzień dobry" do pożegnania. Pacjenta gra egzaminator: starszy rencista-listonosz, palacz, który dopytuje i bywa oporny. Czytaj na głos, ćwicz płynność.
— Lekarz: Dzień dobry. Jestem Pana lekarzem. Co Pana dzisiaj niepokoi? Czy zgadza się Pan, żebym zebrał wywiad i Pana zbadał? — Pacjent: Dzień dobry, tak. Dolega mi ból nogi, dość długo już. — Lekarz: Gdzie dokładnie boli? — Pacjent: Poniżej kolana, w środku łydki. — Lekarz: Jedna noga czy obie? — Pacjent: Dwie, ale lewa bardziej. — Lekarz: Od jak dawna? — Pacjent: Z kilka miesięcy. Nasilało się powoli, bez urazu. — Lekarz: W skali od 0 do 10? — Pacjent: Na początku 3, teraz 7. — Lekarz: Czy promieniuje? — Pacjent: Nie. — Lekarz: Kiedy występuje — przy chodzeniu czy w spoczynku? — Pacjent: Tylko kiedy idę. Po schodach, na spacerze do sklepu. — Lekarz: A w spoczynku? — Pacjent: Nie. Muszę się zatrzymać, postać, wtedy ból ustępuje i mogę iść dalej. — Lekarz: Ile metrów przejdzie Pan, zanim zaboli? — Pacjent: Do przystanku, jakieś dwieście metrów. — Lekarz: Czy boli w nocy? — Pacjent: Nie. — Lekarz: Marzną Panu nogi? Mrowienie, drętwienie? — Pacjent: Tak, uczucie zimna, mrowienie, palce zdrętwiałe. A ta noga chłodniejsza niż druga. — Lekarz: Zauważył Pan zmniejszenie owłosienia, owrzodzenia na skórze? — Pacjent: Owłosienia rzeczywiście mniej. Owrzodzeń nie ma. — Lekarz: Co Pan brał na ten ból? — Pacjent: Sąsiadka dała diklofenak, brałem, i paracetamol. Nie pomagało. — Lekarz: Wspomniał Pan o bólu za mostkiem. Jak często? — Pacjent: Z rok temu pierwszy raz, teraz może dwa razy w tygodniu. — Lekarz: Jaki charakter, czy promieniuje? — Pacjent: Ściskający, promieniuje do lewej ręki i łopatki. — Lekarz: Co go wywołuje? — Pacjent: Stres, telewizor, ale też kiedy idę do sklepu — razem z bólem nóg. — Lekarz: Bierze Pan coś na to? — Pacjent: Lekarz wypisał nitroglicerynę, biorę do trzech tabletek podczas napadu. — Lekarz: A ciśnienie — mierzy Pan, ma Pan nadciśnienie? — Pacjent: Żadnych leków nie biorę, ale chyba mam. Żona mierzy, jak jestem zmęczony — sto pięćdziesiąt na sto dziesięć. — Lekarz: Choruje Pan przewlekle — cukrzyca? Był operowany? — Pacjent: Wcześniej zapalenie żołądka. Usunięto mi pęcherzyk żółciowy pięć lat temu, bez powikłań. — Lekarz: Uczulenia, leki na stałe? — Pacjent: Uczulony na sierść zwierząt. Na stałe nic, od czasu do czasu przeciwbólowe. — Lekarz: Jest Pan rencistą — z jakiego powodu? — Pacjent: Miałem uraz prawej ręki w pracy, długo nie mogłem pracować. Listonoszem byłem ze 30 lat. — Lekarz: Pali Pan? — Pacjent: Tak, paczkę dziennie, a palę już z pięćdziesiąt lat. — Lekarz: Alkohol, kawa? Jak się Pan odżywia? — Pacjent: Alkohol sporadycznie. Żona smacznie gotuje — dużo smalcu, słoniny. — Lekarz: A w rodzinie — zawał, udar, nadciśnienie? — Pacjent: Matka miała nadciśnienie i zmarła na zawał, ojciec cukrzycę i nadciśnienie. — Lekarz: Dziękuję. Na podstawie wywiadu podejrzewam u Pana przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych na tle miażdżycy. Ten ból nogi przy chodzeniu, który ustępuje po odpoczynku, to chromanie przestankowe. — Pacjent: A co to jest to chromanie przestankowe? To diagnoza? — Lekarz: Nie, to objaw, nie diagnoza. To regularnie występujący ból przy chodzeniu, po konkretnym dystansie — musi się Pan zatrzymać, odpocząć i iść dalej. Sama choroba to przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych: tętnice w nogach są zwężone przez blaszki miażdżycowe, krew z tlenem gorzej dopływa do mięśni, więc przy wysiłku pojawia się ból. — Lekarz: Teraz Pana zbadam — obejrzę kolor i ucieplenie skóry, sprawdzę tętno na tętnicach kończyn dolnych: udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy, na obu nogach. — Pacjent: I co Pan stwierdza? — Lekarz: Na lewej nodze brak tętna na tętnicy podkolanowej, skóra chłodniejsza i bledsza — to potwierdza niedokrwienie. — Lekarz: Zlecę badania krwi — morfologię i biochemię z lipidogramem, glukozą, kreatyniną. Do oceny tętnic policzymy wskaźnik kostkowo-ramienny — stosunek ciśnienia na kostce do ciśnienia na ramieniu; poniżej 0,9 wskazuje na zwężenie. — Pacjent: A to USG z Dopplerem brzmi strasznie. Będą mnie nakłuwać? — Lekarz: Nie, nic takiego. To specjalne USG: posmarujemy nogę żelem, przyłożę głowicę do skóry i na monitorze zobaczymy przepływ krwi. Żadnego nakłuwania, badanie bezbolesne. — Lekarz: Najważniejsze zalecenie: musi Pan rzucić palenie. — Pacjent: A dlaczego nie mogę palić? Proszę mnie przekonać. Jaki w ogóle związek mają papierosy z nogami? — Lekarz: Tytoń powoduje skurcz naczyń. Skurcz to niedokrwienie, a niedokrwienie to ten ból i zimno w nodze. Palenie przyspiesza miażdżycę — te blaszki, które zwężają tętnice. — Pacjent: Ale ja całe życie palę i jakoś żyję. — Lekarz: Przez jakiś czas organizm to kompensował, a teraz już nie daje rady. Niech Pan sobie wyobrazi rzekę: kiedy w korycie narastają kamienie i zarasta ono ziołami, woda nie ma jak płynąć. Tak samo krew w Pana naczyniach. Jednej pacjentce tak namalowałem tę rzekę, że rzuciła palenie. — Pacjent: A jak mam rzucić, skoro palę od pięćdziesięciu lat? — Lekarz: Nie od razu, stopniowo. Pomogą plasterki z nikotyną, a w Polsce są poradnie leczenia uzależnień — skieruję tam Pana. — Pacjent: A dlaczego do psychiatry? Jestem chory na głowę? — Lekarz: Nie do psychiatry — do poradni leczenia uzależnień. Palenie jest uzależnieniem, a oni pomagają z niego wyjść. To nie ma nic wspólnego z chorobą psychiczną. — Lekarz: Bardzo ważny jest też trening marszowy — spacery 30–40 minut, 3–4 razy w tygodniu, po płaskim terenie. Idzie Pan do progu bólu, zatrzymuje się, odpoczywa i idzie dalej. To rozwija krążenie oboczne — inne, mniejsze naczynia przejmują dostarczanie krwi. — Lekarz: Dieta ubogotłuszczowa — bez smalcu i słoniny, więcej warzyw, dania gotowane. Z leków: leki obniżające cholesterol, leki rozrzedzające krew i lek poprawiający przepływ, oraz leki na ciśnienie. — Pacjent: A jeśli to nie pomoże? To przytnijcie mi nogę. — Lekarz: Do amputacji daleko i robimy wszystko, żeby do niej nie doszło. Najpierw leczenie zachowawcze. Dopiero jeśli będzie nieskuteczne, kieruję Pana do chirurga naczyniowego — jest kilka metod: angioplastyka ze stentem, pomostowanie, usunięcie blaszki. Amputacja to ostateczność. — Pacjent: A teraz chciałem do sanatorium, z sąsiadką. Pojadę? — Lekarz: Skierowanie się należy, ale najpierw badania, rzucenie palenia, trochę czasu — i do sanatorium odpowiedniego profilu, nie tego dla chorób stawów co sąsiadka. I lepiej z żoną. — Lekarz: Skieruję Pana jeszcze do kardiologa z powodu bólu za mostkiem. Proszę przyjść na kontrolę za trzy tygodnie. Dziękuję, do widzenia. — Pacjent: Dziękuję, do widzenia.
Pytania teoretyczne — komisja dopytuje wprost:
— Egzaminator: Chromanie — objaw czy diagnoza? Jaka klasyfikacja? — Lekarz: Objaw; diagnoza to przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. Klasyfikacja Fontaine'a: I bezobjawowy, IIA chromanie > 200 m, IIB < 200 m, III ból spoczynkowy, IV owrzodzenia/martwica. — Egzaminator: Co to wskaźnik kostkowo-ramienny i jakie normy? — Lekarz: Iloraz ciśnienia skurczowego na kostce do ciśnienia na ramieniu; norma 1,0–1,4, poniżej 0,9 zwężenie, poniżej 0,5 krytyczne niedokrwienie. — Egzaminator: Dlaczego boli łydka, skoro zwężona jest tętnica udowa? — Lekarz: Bo rozwinęło się krążenie oboczne — inne naczynia obeszły przeszkodę w udzie, a w łydce tego obejścia jest mniej. — Egzaminator: Ból niedokrwienny a żylny — różnica? — Lekarz: Niedokrwienny łagodnieje przy opuszczeniu nogi w dół i ustępuje w spoczynku; żylny — przy uniesieniu nogi, a nasila się w spoczynku.
Egzaminator-pacjent dopytuje i prowokuje. Odpowiadaj prosto i spokojnie — do pacjenta, nie żargonem. Nazw grup leków nie rzucaj — tłumacz „leki na cholesterol / na ciśnienie".
| Pyta pacjent | Jak odpowiadasz |
|---|---|
| „Dlaczego nie mogę palić? Przekonaj mnie." | „Palenie powoduje skurcz tętnic i przyspiesza miażdżycę. Dziś nie przejdzie Pan 200 metrów; jeśli dalej będzie Pan palić, dystans będzie krótszy, a w skrajnym razie grozi amputacja." |
| „Jaki związek palenie z nogami? To płuca." | „Miażdżyca od palenia powstaje we wszystkich naczyniach — i w sercu, i w nogach. Dlatego boli i za mostkiem, i w łydce." |
| „Całe życie palę i było dobrze." | „Organizm przez lata to kompensował, teraz już nie daje rady — dlatego zaczyna Pan odczuwać skutki." |
| „Jak rzucić po 50 latach?" | „Stopniowo. Pomogą plasterki nikotynowe i poradnia leczenia uzależnień — skieruję tam Pana." |
| „Czemu do psychiatry? Jestem chory na głowę?" | „Nie do psychiatry — do poradni leczenia uzależnień. Palenie to nałóg, a oni pomagają z niego wyjść." |
| „USG Doppler — będą nakłuwać?" | „Nie. Posmarujemy nogę żelem, przyłożę głowicę i zobaczymy przepływ krwi na ekranie. Bezbolesne." |
| „Co to stent?" | „Cienka siateczka — po rozszerzeniu tętnicy balonikiem utrzymuje naczynie otwarte." |
| „Co to bypassy?" | „Pomostowanie — bierze się zdrową żyłę i wszywa wyżej i niżej zwężenia, żeby krew omijała przeszkodę." |
| „To przytnijcie nogę." | „Amputacja to ostateczność, tylko przy martwicy. Robimy wszystko, żeby do tego nie dopuścić." |
| „Chcę do sanatorium z sąsiadką." | „Najpierw badania i rzucenie palenia, potem skierowanie do sanatorium odpowiedniego profilu — najlepiej z żoną." |
| „Czemu boli łydka, a nie udo, skoro tętnica zamknięta wyżej?" | „Bo w udzie rozwinęło się krążenie oboczne — inne naczynia przejęły dostarczanie krwi; w łydce mniej." |
| „Czy muszę brać leki na stałe?" | „Leki na cholesterol, rozrzedzające krew i na ciśnienie — tak, to leczenie przewlekłe." |
jaki dystans (nie ile metrów) · od jak dawna · brać leki (nie pić) · ból ustępuje (nie znika) · kończyny (nie końcówki) · zachowawcze (nie konserwatywne) · leki na nadciśnienie · przeciwpłytkowe (nie „na rozrzedzenie") · schudł o X kg · objawy pojawiły się (niemęskoosobowo) · to leczenie (nie te) · pan może/musi (nie mogę/muszę) · chromanie to objaw · test vs trening marszowy · miękkie L w „ból" · sonolog (nie somnolog).
Wiedza, o którą dopytuje komisja (odpowiadasz w dialogu, patrz §7, §8 i §11.1): chromanie = objaw (nie diagnoza) · klasyfikacja Fontaine'a · ABI (iloraz, normy, gdzie mierzyć) · skład blaszki · lokalizacja zwężenia (udowa/podkolanowa) · krążenie oboczne · test vs trening marszowy · ból niedokrwienny vs żylny (pozycja nogi) · stent / bypass / endarterektomia.
Materiał wydestylowany z dwunastu rzeczywistych przebiegów stacji „choroba niedokrwienna kończyn dolnych". Wszystkie cytaty językowe zachowane wiernie.