Część 4 — Rozmowa z pacjentem
Rozdział wzorcowy — pokazuje pełną głębię. Powstał z destylacji dziesięciu rzeczywistych przebiegów tej samej stacji egzaminacyjnej. Wszystkie polskie sformułowania — pytania komisji, odpowiedzi pacjentki, poprawki prowadzącego — pochodzą z nagrań, nie są wymyślone. Przed rozdziałem przeczytaj Wprowadzenie do części 4.
Najczęstszy wariant na egzaminie to „kobieta ze wsi":
Kobieta, ok. 46 lat, mieszka na wsi. Zawroty głowy, ból głowy, kołatanie serca, pobudliwość, zaczerwienienie skóry szyi i twarzy, wytrzeszcz lewego oka, otyłość. W wywiadzie rodzinnym: siostra ma nadciśnienie tętnicze.
Uwaga prowadzącego: na egzaminie „komisja idzie w kilku kierunkach" — ta sama lista objawów (kołatanie, potliwość, nadciśnienie) bywa tarczycą u młodej ciężarnej albo nadciśnieniem u kobiety ze wsi. Pacjentkę gra się czasem jako „głupią wiejską kobietę, która niczego nie zna, u ginekologa nie była" — mów do niej bardzo prostym językiem.
Sedno stacji: - Rozpoznanie nazywaj „choroba nadciśnieniowa" (bezpieczniej niż samo „nadciśnienie tętnicze"). - Twoje zadanie: zebrać wywiad, różnicować pierwotne vs wtórne, zaplanować badania z uzasadnieniem, wytłumaczyć pacjentce jak mierzyć ciśnienie i przekonać do leczenia na stałe. - Wytrzeszcz JEDNEGO oka to pułapka — patrz §6 i §7.
Obraz objawowy (zbierany z wywiadu): - Ból głowy (potylica/skronie/czoło, tępy, rozpierający, pulsujący, nasila się po wysiłku/stresie), zawroty (przy zmianie pozycji), mroczki / muszki przed oczami, szum w uszach. - Kołatanie serca, czasem ból w klatce, duszność, obrzęki kostek. - Czynniki: otyłość, sól, stres, palenie, alkohol, mocna kawa, wywiad rodzinny.
Zacznij od dolegliwości (ból głowy), wyczerp je, dopiero potem reszta. Mów do pacjentki w 2. osobie, prostym językiem.
Kolejność: 1. Ból głowy — od kiedy, charakter, lokalizacja, nasilenie (skala 0–10), czynniki, objawy towarzyszące (zawroty, mroczki, kołatanie, nudności). 2. Pomiary ciśnienia — czy mierzy, jakie wartości (max!), czym, leki dotychczas („od sąsiadki"!). 3. Objawy narządowe / wtórne — oko (wytrzeszcz!), potliwość, nietolerancja ciepła, obrzęki, szyja/tarczyca. 4. Choroby przewlekłe → leki na stałe → operacje (komisja: „to zawsze idzie razem"), uczulenia. 5. Wywiad rodzinny — NT, udar, zawał, cukrzyca, choroby nerek/tarczycy. 6. Wywiad ginekologiczny (u kobiety obowiązkowy) — miesiączki, ciąże, menopauza, możliwość ciąży. 7. Styl życia / używki — sól, dieta, masa ciała (czy schudła/przytyła!), palenie, alkohol, kawa, stres, praca. 8. Zakończenie — podejrzenie + różnicowanie pierwotne/wtórne + badania (z uzasadnieniem!) + edukacja pomiaru.
Reguła komisji: „każde słowo, swoje skierowanie, polecenie musicie umieć uzasadnić. Następne pytanie może być: dlaczego? I to trzeba wytłumaczyć." Nie „strzelaj badaniami".
Od jak dawna występują te dolegliwości? · Jaki charakter ma ten ból — ściskający, rozpierający, pulsujący, tępy? · W jakiej części głowy — czoło, skronie, potylica? Czy zmienia lokalizację? · Czy promieniuje, czy jest umiejscowiony? · Stały czy napadowy? Jak często? · Co go wywołuje — wysiłek, stres, słońce? Co łagodzi? · W skali 0–10? · Czy towarzyszą zawroty, mroczki/muszki przed oczami, kołatanie serca, nudności, szum w uszach?
Czy mierzy Pani ciśnienie? Do jakich wartości było podwyższone? Jaka była najwyższa wartość? · Czy ma Pani ciśnieniomierz w domu? · Czy ktoś już rozpoznał u Pani nadciśnienie? Czy zalecono leki — czy Pani je przyjmuje? · Czy zauważyła Pani obrzęki nóg, w obrębie kostek?
Kiedy pojawił się ten wytrzeszcz oka — jedno czy oba? Czy boli, łzawi, piecze? Pogorszenie widzenia? Czy był uraz? · Czy badała Pani tarczycę przez USG? Czy ktoś w rodzinie chorował na tarczycę? · Jak Pani toleruje ciepło? Uczucie ucisku w szyi, problemy z połykaniem?
Czy choruje Pani przewlekle — nerki, cukrzyca, tarczyca? Czy bierze Pani leki na stałe? Była Pani operowana? Uczulenia? · Na co chorują rodzice, rodzeństwo — nadciśnienie, udar, zawał, cukrzyca? · Kiedy była pierwsza i ostatnia miesiączka, czy regularne? Ile ciąż, porodów (siłami natury/cięcie), poronień? Czy jest możliwość, że jest Pani w ciąży? Antykoncepcja? Ostatnia cytologia, mammografia?
Czy Pani pali — ile, od ilu lat, zwykłe czy elektroniczne? · Alkohol — jak często? · Mocna kawa, herbata? · Jak się Pani odżywia — sól, tłuste, wędliny? Ile waży Pani, jaki wzrost? Czy schudła lub przytyła? · Jaką pracę Pani wykonuje, czy jest stresująca?
Co Pani podejrzewa? Czym różnicuje? · Jakie są stopnie nadciśnienia? · Co to za układ renina-angiotensyna-aldosteron? · Jakie są częste przyczyny wtórnego nadciśnienia? Jakie badania przy guzie chromochłonnym, zespole Cushinga, zwężeniu tętnicy nerkowej? · Co to nadciśnienie białego fartucha, ukryte, rzekome? · Jak prawidłowo mierzyć ciśnienie? · Jakie powikłania? · Jakie grupy leków? · Leki w ciąży? · Co to przełom nadciśnieniowy i jak go leczyć?
Typowe odpowiedzi: - „Bóle głowy od kilku miesięcy, tępe, rozpierające; nasilają się, kiedy pracuję w ogrodzie." - „Mierzyłam, 168 na 100 ostatnio. Myślałam, że to normalne ciśnienie." / „Nie mam ciśnieniomierza w domu." - „Siostra zauważyła, że mam większe oko." / „Pogorszył mi się wzrok, mroczki przed oczami." - „Brałam paracetamol, poradziła koleżanka." / „Lekarz zalecił atenolol, ale go nie przyjmuję." - „Mam czworo dzieci, duże gospodarstwo, ciężko mi poradzić ze stresem." / „Ważę około 100 kg." - „Lubię wędliny, tłustą wieprzowinę. Piję pięć filiżanek kawy dziennie." - „Matka ma nadciśnienie i chorobę wieńcową, siostra nadciśnienie."
Pytania-prowokacje (komisja sprawdza takt): - „Po co brać leki, skoro nic mnie nie boli?" / „Za miesiąc będę lepiej się czuła — mogę odstawić?" - „Jak to żyć, kiedy zawsze trzeba przyjmować dużo leków?" - „Boję się skutków ubocznych." / „A może ziołami zamiast leków?" - „Dlaczego mam mniej soli?" / „A wieprzowinę mogę jeść?" - „Po co kontrolować ciśnienie codziennie? Co będzie, jeśli nie?" - „A palić mogę dalej? Jaki związek palenie ma z ciśnieniem?" - „A ciśnieniomierz po prostu w aptece kupić można?" - „Jak będę miała 180 na wizycie — czekamy pół roku na leki?" - „A co to jest ta choroba nadciśnieniowa?"
Pogrupowane wg typu. Wszystkie poprawki pochodzą z nagrań.
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| systema (renina-…) | układ | termin |
| cyfry ciśnienia | wartości ciśnienia | kolokacja |
| ogólne badanie krwi | morfologia krwi | termin |
| manżeta / mancheta | mankiet | leksyka |
| ciśniametr | ciśnieniomierz | leksyka |
| lek od głowy | lek na ból głowy | kalka („від голови") |
| wypisać na badanie | skierować na badanie | kolokacja |
| wyłączyć lek | odstawić lek | leksyka |
| fizykalnie zbadam | zbadam przedmiotowo | rejestr egzaminacyjny |
| aparatik | narzędzie | leksyka |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| piję / piłam tabletki | biorę / przyjmuję / połykam leki | kalka (rusycyzm) |
| (o pacjencie) idę do pracy | pan idzie do pracy | osoba (ja idę, pan idzie) |
| zlecę (gdy „zalecam") | zalecę | mylone słowa |
| ja myślę / ja zalecę | bez „ja" | zbędny zaimek |
| towarzyszy bólu | towarzyszy bólowi | celownik |
| w obrębie serca (nie „w okolicy/okładzie") | w obrębie serca | kolokacja |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| migreń | migrena | rodzaj/forma |
| te ciśnienie | to ciśnienie | rodzaj nijaki |
| 5 miligramów soli | 5 gramów soli | jednostka |
| lipoproteidy (ukr.) | lipoproteiny | kalka |
| ❌ Tak NIE | ✅ Tak TAK | Dlaczego |
|---|---|---|
| „zauroty" | zawroty głowy | wymowa |
| „naciśnienie / cieśnienie" | nadciśnienie / ciśnienie | wymowa |
| „rengent" | rentgen / RTG | wymowa |
| „nadienić / zaludzić" mankiet | nałożyć / założyć mankiet | czasownik |
| „nazywam się" (podając imię) | „mam na imię…" | „nazywam się" = nazwisko |
Komisja słucha. Ćwicz osobno, na głos.
| Słowo (akcent) | Na co uważać |
|---|---|
| nadciśnienie tętnicze | ść miękkie; ę nosowe |
| zawroty głowy, potylica | nie „zauroty" |
| wytrzeszcz lewego oka | trz-szcz — trudne, czytaj wolno |
| renina-angiotensyna-aldosteron | wymień płynnie — „złoty" układ komisji |
| guz chromochłonny | pheochromocytoma; ch = [h] |
| hiperaldosteronizm, zespół Conna | obce nazwy |
| ciśnieniomierz walidowany | rz = [ż] |
| metyldopa, labetalol, nifedypina | leki — literka po literce |
| inhibitory konwertazy angiotensyny | ACE-I; spokojnie |
| echokardiografia, retinopatia | fia, tia |
| mmHg = milimetrów słupa rtęci | nie „stupartęci" |
⚠️ Wytrzeszcz JEDNEGO oka — pułapka. Jednostronny wytrzeszcz NIE świadczy o nadczynności tarczycy (przy niej jest obustronny). Jednostronny różnicuj z guzem oczodołu, nerwu wzrokowego lub mózgu. „Nadciśnienie nie powoduje wytrzeszczu jednego oka."
⚠️ Nie „strzelaj badaniami" — uzasadniaj każde. Komisja pyta „dlaczego zleca Pani RTG / mocz / USG tętnic nerkowych?" Nie zlecaj „dla pewności" — miej gotowe „czego szukam".
⚠️ Pytaj o masę ciała wprost — nawet jeśli w opisie „otyła". Czy schudła (różnicowanie!), czy przytyła, o ile i w jakim czasie.
⚠️ U kobiety w wieku rozrodczym — wyklucz ciążę PRZED lekami. „Czy jest możliwość, że jest Pani w ciąży?" — bo ACE-I i RTG są w ciąży przeciwwskazane.
⚠️ Mów obszernie, nie jednosylabowo. Cytat: „pani odpowiada jednosładnie, a trzeba obszernie poujaśniać" — zwłaszcza przy diecie i zaleceniach.
⚠️ Mów bardzo prostym językiem. Pacjentka gra „wiejską, która nic nie wie" — żadnego żargonu; nazwy grup leków tłumacz: „leki na ciśnienie", nie „ACE-inhibitory".
⚠️ Nie powtarzaj „dzień dobry" przy każdym wejściu na egzaminie; przedstawiając się — „mam na imię…", nie „nazywam się".
⚠️ Nie „kop za głęboko" w mechanizmy. „Nie trzeba tak głęboko kopać, bo możemy sami siebie zakopać." Powiedz tyle, ile umiesz pewnie.
⚠️ Egzamin jest najpierw językowy. Przy niewiedzy lepiej spokojnie „przepraszam, nie wiem dokładnie" niż zakopać się w błędach.
| Stopień | Skurczowe | Rozkurczowe |
|---|---|---|
| 1 | 140–159 | 90–99 |
| 2 | 160–179 | 100–109 |
| 3 | ≥ 180 | > 110 |
| Izolowane skurczowe | > 140 | < 90 (w normie) |
Wartości docelowe w leczeniu: zwykle < 130/80, u seniorów < 140/90. Optymalne ~120/80. W ciąży nadciśnienie: skurczowe ≥ 140 i/lub rozkurczowe ≥ 90.
Serce — przerost lewej komory, niewydolność serca, choroba wieńcowa, zawał. Mózg — udar, encefalopatia nadciśnieniowa. Nerki — niewydolność nerek. Oczy — retinopatia nadciśnieniowa (dno oka!). Naczynia — miażdżyca, rozwarstwienie aorty.
Nagły wzrost ciśnienia do dużych wartości (> 180/110–120) z objawami. Postępowanie na wizycie: kaptopril podjęzykowo → pomiar po 15–20 min → przy braku efektu furosemid → w razie potrzeby pogotowie i leki dożylne.
To trzy rzeczy, o które komisja pyta najczęściej. Umiej je wyłożyć płynnie.
A. Jak prawidłowo mierzyć ciśnienie (umiej wytłumaczyć pacjentce): - Po odpoczynku 3–5 minut, w pozycji siedzącej, plecy i ręka podparte, nogi nieskrzyżowane na podłodze. - Mankiet (rozmiar L/ML dla większej osoby) 2–3 cm nad zgięciem łokciowym, na poziomie serca, na tętnicy ramiennej. - Najpierw na obu rękach; dalej mierzyć na tej z wyższym ciśnieniem. Dwa razy dziennie po dwa pomiary, zapisywać w dzienniczku. - Ciśnieniomierz walidowany (strona dobrzemierzy.pl) — w aptece bywa niewalidowany, nawet nadgarstkowy. ABPM/Holter — w POZ nie zakładamy ani nie wystawiamy skierowania (to kardiolog).
B. Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA):
„Renina jest wydzielana przez nerki w odpowiedzi na spadek ciśnienia. Pod jej wpływem angiotensynogen przechodzi w angiotensynę I, a ta — pod wpływem enzymu konwertującego (ACE) — w angiotensynę II, która obkurcza tętnice i podnosi ciśnienie; pobudza też wydzielanie aldosteronu, który zatrzymuje sód i wodę." Dlatego ACE-inhibitory i sartany działają na ten układ.
C. Kiedy podejrzewać wtórne i jak je potwierdzić: | Przyczyna | Badanie potwierdzające | |---|---| | Guz chromochłonny | metoksykatecholaminy / katecholaminy w moczu (metabolity adrenaliny i noradrenaliny) | | Zespół Cushinga | test z deksametazonem (wieczór deksametazon → rano kortyzol) | | Zwężenie tętnicy nerkowej | USG Doppler tętnic nerkowych, potwierdza angiografia | | Zespół Conna | poziom reniny (i aldosteronu) |
Sygnały, że to wtórne: młody wiek, nagły początek, nadciśnienie oporne, napadowy charakter, hipokaliemia, objawy hormonalne.
Pomiar/monitorowanie: pomiar w gabinecie + samodzielny w domu (dzienniczek, 2 tyg.); ABPM/ Holter (przez kardiologa).
Laboratorium: morfologia (niedokrwistość, hematokryt), biochemia (glukoza na czczo + HbA1c, lipidogram, jonogram — sód, potas, kreatynina + mocznik, próby wątrobowe), ogólne badanie moczu (białko/albuminuria!), TSH/FT3/FT4 (różnicowanie), hormony przy podejrzeniu wtórnego (patrz §8C).
Obrazowe/czynnościowe: EKG (przerost lewej komory, rytm), echokardiografia (grubość ściany lewej komory), USG jamy brzusznej + USG nerek + USG Doppler tętnic nerkowych, USG tętnic szyjnych, USG/RTG (palenie), TK głowy (przy podejrzeniu guza). Badanie dna oka (okulista — retinopatia).
Konsultacje: okulista, kardiolog, nefrolog, endokrynolog, ew. hipertensjolog („nie od razu"), ginekolog; poradnia leczenia uzależnienia od tytoniu.
Kiedy włączać leki: ≥ 180/110 na wizycie — od razu; 160/100 + czynniki ryzyka — też; do 159/99 bez czynników ryzyka — najpierw leczenie niefarmakologiczne i obserwacja.
Pięć grup leków: diuretyki tiazydowe, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE, sartany (ARB). Zwykle start od skojarzenia dwóch (ACE-I/ARB + bloker wapniowy lub tiazyd), w jednej tabletce złożonej; beta-bloker zwłaszcza przy tachykardii. Nie wyróżniamy „pierwszego miejsca" — wybór zależy od wyników i chorób towarzyszących. Nadciśnienie oporne: nieskuteczne mimo ≥ 3 leków (w tym diuretyk) → dodać spironolakton, szukać przyczyny wtórnej.
W ciąży: lek I rzutu metyldopa; dalej labetalol, nifedypina. ACE-I i sartany — przeciwwskazane (wady płodu). U kobiety w wieku rozrodczym najpierw wyklucz ciążę.
Niefarmakologiczne: ograniczenie soli do 5 g/dobę, dieta śródziemnomorska (w miarę możliwości), więcej warzyw/owoców, pełnoziarniste, mniej tłuszczów zwierzęcych, chudy nabiał/drób/ ryby; redukcja masy ciała, rzucenie palenia, ograniczenie alkoholu i mocnej kawy (≤ 2 filiżanki); wysiłek 30 min dziennie (szybki spacer 2–3 km). Leki bierze się na stałe — kontrolują ciśnienie, nie leczą choroby.
Dialogi (wzorzec — objaśnianie laikowi):
Pacjentka: „Po co brać leki, skoro nic mnie nie boli?" Lekarz: „Te leki nie leczą choroby, tylko kontrolują ciśnienie — dlatego bierze się je na stałe. Brak bólu nie znaczy, że ciśnienie jest pod kontrolą; niekontrolowane uszkadza serce, nerki, mózg."
Pacjentka: „Jak to żyć, kiedy trzeba przyjmować dużo leków?" Lekarz: „Kto powiedział, że dużo? Zalecam jedną tabletkę złożoną — dwa albo trzy leki w jednej, raz dziennie. To naprawdę niewiele."
Pacjentka: „A palić mogę? Jaki związek z ciśnieniem?" Lekarz: „Palenie obciąża tętnice i serce, podnosi ciśnienie i pogarsza działanie leków. Najpierw proszę zmniejszyć liczbę papierosów, potem rzucić — pomogę, jest poradnia leczenia uzależnień."
Pacjentka: „Dlaczego mniej soli?" Lekarz: „Sól zatrzymuje wodę w organizmie, rośnie objętość krwi i ciśnienie. Proszę nie dosalać gotowych dań i ograniczyć do około pięciu gramów dziennie."
Pacjentka: „A ciśnieniomierz po prostu w aptece kupić można?" Lekarz: „Można, ale niech to będzie walidowany sprzęt — można sprawdzić u farmaceuty albo na stronie dobrzemierzy.pl. Niewalidowany, zwłaszcza nadgarstkowy, może mierzyć nieprawdziwie."
Tak wygląda cała stacja — od „dzień dobry" do pożegnania. Pacjentkę gra egzaminator: kobieta ze wsi, laik. Czytaj na głos, ćwicz płynność.
— Lekarz: Dzień dobry Pani. Proszę usiąść. Przeczytała Pani zadanie — proszę powiedzieć, od jak dawna występują te dolegliwości: bóle głowy, zawroty, kołatanie serca? — Pacjentka: Zauważyłam je gdzieś od trzech, czterech miesięcy. — Lekarz: Jaki charakter ma ten ból głowy — ściskający, rozpierający, pulsujący, tępy? — Pacjentka: Taki tępy, rozpierający, bardziej ściskający. — Lekarz: W jakiej części głowy — w jednym miejscu czy rozlany? — Pacjentka: Zmienia lokalizację — czoło, czasem potylica, skronie. — Lekarz: Czy promieniuje, czy jest umiejscowiony? — Pacjentka: Nie promieniuje. — Lekarz: Stały czy napadowy? — Pacjentka: Napadowy — wieczorem po pracy, kiedy jestem zmęczona albo mam stres. — Lekarz: Co wywołuje ten ból? — Pacjentka: Kiedy pracuję w ogrodzie. Wcześniej mogłam dłużej, a teraz godzina, dwie i robi mi się bardzo źle. — Lekarz: Co łagodzi? — Pacjentka: Paracetamol albo ibuprofen, trochę pomagają. — Lekarz: Coś towarzyszy temu bólowi? — Pacjentka: Zawroty głowy, czasem nudności, mroczki przed oczami. — Lekarz: Powiedziała Pani o kołataniu serca — mierzyła Pani wtedy tętno? — Pacjentka: Nie mierzyłam, ale serce bije szybciej, takie przyspieszone. — Lekarz: Mierzyła Pani ciśnienie? Jakie wartości? — Pacjentka: 140–150 na 90, a ostatnio 168 na 100. — Lekarz: Czy Pani wie, że to już nazywamy nadciśnieniem? — Pacjentka: Nie, myślałam, że to normalne ciśnienie. — Lekarz: Ma Pani ciśnieniomierz w domu, kontroluje Pani ciśnienie? — Pacjentka: Nie, nie mam i nie kontroluję. — Lekarz: Ktoś już rozpoznał u Pani nadciśnienie, zalecił leki? — Pacjentka: Trzy lata temu lekarz zalecił atenolol, ale go nie przyjmuję. — Lekarz: Zauważyła Pani obrzęki nóg, w obrębie kostek? — Pacjentka: Nie. — Lekarz: A teraz to oko — od kiedy ten wytrzeszcz, jedno czy oba? — Pacjentka: Siostra zauważyła, że mam większe lewe oko. Trochę pogorszył mi się wzrok. — Lekarz: Czy boli, łzawi, piecze? Był jakiś uraz? — Pacjentka: Nie boli, urazu nie było. — Lekarz: Badała Pani tarczycę? Ktoś w rodzinie chorował na tarczycę? — Pacjentka: Nie badałam, w rodzinie nikt. — Lekarz: Jak Pani toleruje ciepło? Uczucie ucisku w szyi, problem z połykaniem? — Pacjentka: Źle znoszę ciepło. Lekki ucisk w szyi bywa, z połykaniem nie. — Lekarz: Choruje Pani przewlekle — nerki, cukrzyca? Bierze leki na stałe? Była operowana? — Pacjentka: Byłam zawsze zdrowa. Leków na stałe nie biorę. Operowano mnie na wyrostek 10 lat temu. — Lekarz: Uczulenia? — Pacjentka: Wiosną katar od pyłków; na leki nie. — Lekarz: Pali Pani? — Pacjentka: Tak, 10–15 dziennie, od jakichś dwudziestu lat. — Lekarz: Alkohol, mocna kawa? — Pacjentka: Alkohol rzadko. Kawę bardzo lubię — pięć filiżanek dziennie. — Lekarz: To trochę za dużo. Czy stosuje Pani jakieś narkotyki? Przepraszam, muszę zapytać. — Pacjentka: Nie. — Lekarz: Widzę, że ma Pani nadwagę — ile Pani waży, jaki wzrost? — Pacjentka: Około 100 kilogramów, 170 centymetrów. — Lekarz: Ostatnio Pani przytyła czy schudła? — Pacjentka: Chyba trochę przytyłam. — Lekarz: Jak się Pani odżywia? — Pacjentka: Lubię wędliny, tłustą wieprzowinę, makaron, ziemniaki. Diety nie mam czasu pilnować. — Lekarz: A w rodzinie ktoś choruje na nadciśnienie, cukrzycę, serce? — Pacjentka: Matka ma nadciśnienie i chorobę wieńcową, siostra nadciśnienie. — Lekarz: Teraz kilka pytań kobiecych. Miesiączki regularne? Ostatnia kiedy? — Pacjentka: Regularne, ostatnia miesiąc temu. — Lekarz: Była Pani w ciąży? — Pacjentka: Czworo dzieci — troje siłami natury, jedno przez cięcie. — Lekarz: Czy podczas ciąży miała Pani nadciśnienie albo podwyższony cukier? — Pacjentka: Może nadciśnienie, trochę cukier. — Lekarz: Dziękuję. Bardzo proszę się nie martwić — zbadam Panią i myślę, że niedługo ustalimy rozpoznanie. Podejrzewam u Pani chorobę nadciśnieniową; żeby nie przeoczyć czegoś poważnego, muszę zlecić badania. — Pacjentka: A co to jest ta choroba nadciśnieniowa? — Lekarz: To taka choroba, kiedy ciśnienie krwi jest stale podwyższone. Jeśli go nie kontrolujemy, z czasem mogą ucierpieć narządy — serce, nerki, mózg, naczynia. Dlatego musimy je kontrolować, żeby te narządy chronić. — Pacjentka: A to kołatanie serca — to powikłanie tej choroby? — Lekarz: Może być z tym związane — przy nadciśnieniu pogrubia się ściana lewej komory serca. — Lekarz: Muszę jeszcze różnicować, czy to nadciśnienie pierwotne, czy wtórne — czyli czy nie ma innej przyczyny, na przykład w nerkach albo w nadnerczach. A ten wytrzeszcz jednego oka różnicuję osobno — z chorobą oczodołu czy nerwu wzrokowego, bo samo nadciśnienie nie powoduje wytrzeszczu jednego oka. — Lekarz: Najpierw Panią zbadam — zmierzę ciśnienie, osłucham serce i płuca, obejrzę skórę, zbadam tarczycę. Potem skieruję na badania: morfologię i ogólne badanie moczu. — Pacjentka: A morfologia po co? — Lekarz: Żeby sprawdzić podstawowe wartości krwi — czy nie ma niedokrwistości. A w moczu patrzymy, czy nie ma białka — to ważne przy nadciśnieniu — i czy nie ma stanu zapalnego nerek. — Lekarz: Dalej biochemia: glukoza, lipidogram — bo lubi Pani tłuste — jonogram, kreatynina, próby wątrobowe, oraz hormony tarczycy. Z obrazowych: USG nerek i tętnic nerkowych (to nas najbardziej interesuje), USG tarczycy, EKG i echo serca — bo ma Pani kołatanie i chcemy ocenić ścianę lewej komory. Skieruję też Panią do okulisty na badanie dna oka, bo nadciśnienie uszkadza drobne naczynia oka. A ponieważ Pani pali, zrobimy RTG klatki piersiowej. — Pacjentka: A jak mam mierzyć ciśnienie w domu? — Lekarz: Proszę kupić ciśnieniomierz, najlepiej walidowany — niewalidowany może mierzyć nieprawdziwie. Mankiet zakładamy 2–3 cm nad łokciem, na poziomie serca; mierzymy po pięciu minutach odpoczynku, siedząc, z podpartymi plecami i ręką, nogi nieskrzyżowane. Dwa razy dziennie po dwa pomiary, zapisywać w dzienniczku. Proszę przyjść z nim za dwa tygodnie. — Pacjentka: A czy muszę brać leki całe życie? To takie trudne. — Lekarz: Te leki nie leczą choroby, tylko kontrolują ciśnienie, dlatego bierze się je na stałe. Ale to nie jest dużo — zwykle jedna tabletka złożona, dwa-trzy leki w jednej, raz dziennie. — Pacjentka: Za miesiąc będę lepiej się czuła — mogę odstawić? — Pacjentka: Boję się skutków ubocznych. — Lekarz: Nie, odstawiać nie wolno — brak objawów nie znaczy, że ciśnienie jest pod kontrolą. A skutki uboczne właśnie dlatego kontrolujemy: na początku sprawdzamy, jak Pani reaguje na lek, i w razie potrzeby korygujemy dawkę. — Pacjentka: A może ziołami zamiast leków? — Lekarz: Niestety ziołami choroby nadciśnieniowej się nie kontroluje. Najpierw zmiana trybu życia, a gdy trzeba — leki. — Lekarz: I bardzo ważne — proszę rzucić palenie, na początek zmniejszyć liczbę papierosów; ograniczyć sól (nie dosalać gotowych dań), zmniejszyć kawę do dwóch filiżanek, więcej ruchu — 30 minut szybkiego spaceru dziennie. Mięso i wieprzowinę można, ale gotowane, nie wędliny. — Pacjentka: A wieprzowinę naprawdę mogę? — Lekarz: Może być, niewielki kawałek, gotowana lub duszona — czerwone mięso jest potrzebne na hemoglobinę. Tylko nie smażone i nie w postaci wędlin. — Lekarz: Proszę zrobić badania, prowadzić dzienniczek i zgłosić się na kontrolę. Czy ma Pani jeszcze pytania? — Pacjentka: Nie, dziękuję bardzo, Pani doktor. — Lekarz: Dziękuję, do widzenia. Proszę się nie martwić — zajmiemy się tym.
Pytania teoretyczne — po wywiadzie komisja dopytuje wprost:
— Egzaminator: Co to za układ renina-angiotensyna-aldosteron? — Lekarz: To układ regulujący ciśnienie. Renina jest wydzielana przez nerki w odpowiedzi na spadek ciśnienia; pod jej wpływem angiotensynogen przechodzi w angiotensynę I, a ta pod wpływem enzymu konwertującego — w angiotensynę II, która obkurcza tętnice i podnosi ciśnienie oraz pobudza aldosteron, zatrzymujący sód i wodę. — Egzaminator: Jakie są częste przyczyny wtórnego nadciśnienia? — Lekarz: Choroby nerek i zwężenie tętnicy nerkowej, guz chromochłonny, zespół Conna, zespół Cushinga, koarktacja aorty, choroby tarczycy. — Egzaminator: Jakie badania je potwierdzają? — Lekarz: Guz chromochłonny — metoksykatecholaminy w moczu; zespół Cushinga — test z deksametazonem; zwężenie tętnicy nerkowej — USG Doppler, a potwierdza angiografia; zespół Conna — poziom reniny i aldosteronu. — Egzaminator: Czy wytrzeszcz jednego oka świadczy o nadczynności tarczycy? — Lekarz: Nie — przy nadczynności wytrzeszcz jest obu oczu, z autoimmunologicznego zapalenia tkanek oczodołu. Jednostronny różnicujemy z guzem oczodołu, nerwu wzrokowego lub mózgu. — Egzaminator: Co to nadciśnienie białego fartucha, ukryte i rzekome? — Lekarz: Białego fartucha — wysokie u lekarza, prawidłowe w domu. Ukryte — prawidłowe u lekarza, podwyższone w domu, z już obecnymi zmianami narządowymi. Rzekome — u osób starszych ze sztywnymi tętnicami pomiar zawyża wartości. — Egzaminator: Co to przełom nadciśnieniowy i jak go leczyć? — Lekarz: Nagły wzrost ciśnienia powyżej 180/110–120 z objawami. Najpierw kaptopril podjęzykowo, po 15–20 minutach pomiar; przy braku efektu furosemid, a w razie potrzeby wezwanie pogotowia na leki dożylne.
Egzaminator-pacjentka dopytuje przez całą wizytę. Odpowiadaj prosto — do pacjentki, nie żargonem.
| Pyta pacjentka | Jak odpowiadasz |
|---|---|
| „Co to choroba nadciśnieniowa?" | „To stałe podwyższenie ciśnienia krwi; nieleczone uszkadza serce, nerki, mózg, naczynia." |
| „Po co leki, skoro nic nie boli?" | „Leki nie leczą, tylko kontrolują ciśnienie — brak bólu nie znaczy, że jest pod kontrolą." |
| „Za miesiąc poczuję się lepiej — mogę odstawić?" | „Nie. Po poprawie i tak bierze się je dalej, bo choroba zostaje." |
| „Boję się skutków ubocznych." | „Dlatego na początku kontrolujemy, jak Pani reaguje, i dobieramy dawkę." |
| „Może ziołami?" | „Ziołami nadciśnienia się nie kontroluje. Najpierw tryb życia, a gdy trzeba — leki." |
| „Te tabletki drogie?" | „Można je dostać z refundacją NFZ — pacjent płaci tylko część." |
| „Po co kontrolować ciśnienie codziennie?" | „Żeby ocenić, czy lek działa, i wychwycić wzrosty przy stresie czy zmianie pogody." |
| „Ciśnieniomierz w aptece można?" | „Można, ale walidowany — niewalidowany, zwłaszcza nadgarstkowy, mierzy nieprawdziwie." |
| „Słyszałam o ABPM, koleżanka miała." | „To dla wahań ciśnienia / problemów z lekami; w POZ go nie zakładamy — to kardiolog, długie kolejki. Sama może Pani mierzyć w domu." |
| „Wieprzowinę mogę?" | „Może być — gotowana, niewielki kawałek, nie wędliny." |
| „Dlaczego mniej soli?" | „Sól zatrzymuje wodę, rośnie objętość krwi i ciśnienie." |
| „Palić mogę dalej? Jaki związek?" | „Palenie obciąża tętnice, podnosi ciśnienie i pogarsza działanie leków. Najpierw mniej, potem rzucić — pomogę." |
| „Jak mierzyć ciśnienie w domu?" | „Po 5 min odpoczynku, siedząc, mankiet na poziomie serca; 2× dziennie po 2 pomiary, do dzienniczka." |
| „Jak będę miała 180 na wizycie — czekamy pół roku?" | „Ten stan leczymy od razu na wizycie, ale leków na stałe jeszcze nie wprowadzam — najpierw obserwacja, może być biały fartuch." |
| „Co będzie, jeśli nie kontrolować?" | „Stale wysokie ciśnienie uszkadza serce, nerki, mózg i oczy." |
wartości ciśnienia (nie cyfry) · brać/przyjmować leki (nie pić) · lek na ból głowy (nie od) · skierować (nie wypisać) · odstawić lek (nie wyłączyć) · mankiet (nie manżeta) · ciśnieniomierz (nie ciśniametr) · układ RAA (nie systema) · morfologia krwi (nie ogólne badanie) · zawroty (nie zauroty) · migrena (nie migreń) · to ciśnienie (nie te) · 5 gramów soli (nie miligramów) · przedmiotowo (nie fizykalnie) · towarzyszy bólowi · mam na imię (nie nazywam się) · bez zbędnego „ja".
Wiedza, o którą dopytuje komisja (odpowiadasz w dialogu, patrz §7, §8 i §11.1): stopnie NT · RAA · pierwotne vs wtórne + badania potwierdzające · wytrzeszcz jednego oka (NIE tarczyca) · białego fartucha/ukryte/rzekome · powikłania narządowe · 5 grup leków · leki w ciąży (metyldopa; ACE-I przeciwwskazane) · przełom nadciśnieniowy (kaptopril → furosemid).
Materiał wydestylowany z dziesięciu rzeczywistych przebiegów stacji „nadciśnienie tętnicze" (grupa „Підготовка do NIL"). Wszystkie cytaty językowe — pytania, odpowiedzi, poprawki komisji — zachowane wiernie.